Холестаз беременных: симптомы и лечение

Холестаз беременных

Распространенность холестаза беременных составляет приблизительно 1 на 500 беременных. Заболевание чаще встречается в Скандинавии и Средиземноморье и может проявляться по-разному. Холестаз беременных может наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Семейный анамнез отягощен в 40—45% случаев. Частота рецидивов при последующих беременностях достигает 45%. Осложнения холестаза беременных — гибель плода, преждевременные роды и нарушение всасывания у матери. В 10—20%) случаев наблюдаются послеродовые кровотечения. Причины — дефицит и нарушение синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания. Известно, что холестаз беременных предрасполагает к желчнокаменной болезни. Женщинам, имеющим в анамнезе это заболевание, противопоказаны пероральные контрацептивы.

Причины и развитие холестаза беременных

Патогенез холестаза беременных до конца не ясен. По-видимому, нарушается метаболизм эстрогенов в печени. Известно,что эстрогены снижают образование и выделение желчи. Установлено, что при холестазе беременных уровень конъюгированных эстрогенов в сыворотке повышен, а экскреция их с желчью и мочой снижена. Также есть сообщения о развитии холестаза беременных на фоне гиперэстрогении при многоплодной беременности. Генерализованный зуд связан с отложением желчных кислот в подкожной клетчатке. Считалось, что высокий риск преждевременных родов и гибели новорожденных (из-за недоношенности) обусловлен нарушением функции плаценты, связанным с отложением в ней желчных кислот. Однако, согласно недавним исследованиям, связь между холестазом беременных и гибелью плода подвергается сомнениям.

Клиническая картина холестаза беременных

1. Холестаз беременных чаще развивается на сроке 36—40 нед беременности.
2. При холестазе беременных наблюдается генерализованный зуд.
3. Отмечаются легкая или умеренная желтуха (непостоянный симптом).

Лабораторные исследования

1. Повышение уровня прямого билирубина (в 2—5 раз).
2. Повышение активности щелочной фосфатазы (в 7—10 раз).
3. Легкое повышение активности АлАТ и АсАТ.
4. Увеличение протромбинового времени (эффективно назначение фитоменадиона).
5. Повышение (до 10—100 раз) уровня холевой, хенодезоксихолевой и других желчных кислот.

Диагноз холестаза беременных

1. Паренхиматозная желтуха (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз).
2. Механическая желтуха (желчнокаменная болезнь, холангиоцеллюлярный рак). Первичный билиарный цирроз.
3. Острая жировая дистрофия печени. Гемолитическая желтуха
4. Наследственные нарушения метаболизма (синдром Дубина—Джонсона и другие).

Лечение холестаза беременных

1. Дифенгидрамин, 25—50 мг внутрь 3—4 раза в сутки.
2. Прометазин, 12,5—25 мг внутрь 3—4 раза в сутки.
3. Фенобарбитал, 15—30 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

• Холестирамин — анионообменная смола, которая связывает желчные кислоты в кишечнике, препятствуя тем самым их реабсорбции. Хотя тератогенное влияние не отмечено, в связи с недостаточным опытом применения препарат не следует назначать до 20—24 нед беременности. Побочное действие включает нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов и некоторых лекарственных средств. Кроме того, прием холестирамина может привести к гиперхлоремическому ацидозу. Препарат назначают в дозе 3 г внутрь 4 раза в сутки, максимальная доза — 20 г/сут. Одновременно назначают фитоменадион, 10 мг п/к 1 раз в 5— 7 сут, и фолиевую кислоту, 1 мг внутрь 1 раз в сутки. Во время лечения контролируют протромбиновое время.
• Для снижения уровня желчных кислот в сыворотке при тяжелом течении заболевания применяют большие дозы S-аденозил-метионина. Этот препарат, как и холестирамин, назначают только после консультации неонатолога и акушера.

Осложнения холестаза беременных

• Беременную предупреждают о симптомах преждевременных родов. Рекомендуют начиная с 26—28 нед обращать внимание на признаки повышения сократительной активности матки (напряжение матки, тянущая или схваткообразная боль внизу живота).
• Со срока 30—32 нед. проводят стрессовый (1 раз в неделю) либо нестрессовый тест (2 раза в неделю)
• Каждые 3—4 нед с помощью УЗИ оценивают гестационный возраст и развитие плода.

Роды при холестазе беременных

Роды ведут через естественные родовые пути. Оптимальный срок родоразрешения не определен.Одни авторы рекомендуют родовозбуждение на сроке 37—38 нед с предварительной оценкой зрелости легких плода путем исследования околоплодных вод. Другие, напротив, считают, что беременность надо сохранять, тщательно следя за состоянием плода. Если беременность длится более 41 нед, проводят родовозбуждение.

Холестаз при беременности — что это такое?

Гестационный холестаз — заболевание, которое может появиться ближе к концу беременности. Обычно это проявляется желтухой и стойким зудом. Заболевание проходит после родов, но часто повторяется при последующих беременностях. Требует симптоматического лечения и частого наблюдения за плодом.

Холестаз при беременности — что это такое?

Холестаз, представляет собой набор биохимических нарушений и клинических симптомов, которые проявляются при нарушении секреции желчных кислот в печени или затруднении оттока желчи по желчным путям. Обычными причинами холестаза являются отложения желчных камней или наличие опухолей в брюшной полости, таких как опухоли поджелудочной железы. У некоторых беременных холестаз может возникнуть спонтанно.

Основными причинами гестационного холестаза являются высокий уровень эстрогена в конце беременности и повышенная чувствительность клеток печени к этому гормону. Заболевание обычно проявляется в третьем триместре. Очень редко симптомы проявляются на ранних сроках беременности. Генетические факторы играют важную роль в случае холестаза во время беременности. Появление холестаза при первой беременности несет в себе высокий риск возникновения при второй и последующих беременностях.

Холестаз при беременности и последствия для ребенка

Первым симптомом обычно является кожный зуд. Он может быть очень стойким и значительно снижает качество жизни. Кожный зуд часто усиливается вечером и ночью. Через несколько недель появляются другие симптомы гестационного холестаза, такие, как пожелтение кожи и слизистых оболочек, а также более темная моча и изменение цвета стула. Иногда возникает жировая диарея. Эти симптомы, хотя и могут беспокоить, обычно не представляют значительной угрозы для здоровья матери.

Однако холестаз может быть опасен для ребенка. Наиболее частым осложнением являются преждевременные роды, влекущие, например, риск гипоксии.
К менее частым осложнениям относятся: снижение частоты сердечных сокращений плода и синдром аспирации мекония. В самых тяжелых случаях плод может погибнуть.

Холестаз при беременности — диагностика

Заподозрить холестаз беременной следует при появлении кожного зуда между 25 и 32 неделями беременности. О застое желчи свидетельствуют в основном биохимические нарушения. Лабораторные анализы крови показывают повышенные уровни желчных кислот и билирубина, а также повышенные уровни ферментов печени, в основном АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы (ЩФ). Эти показатели могут быть повышены при многих других заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Правильная интерпретация результатов важна. Холе стаз при беременности подтверждается повышенной концентрацией конъюгированного билирубина и превышением верхнего предела активности щелочной фосфатазы как минимум в два раза. Дифференциальный диагноз должен включать холестаз при вирусном гепатите и желчекаменной болезни. Эти заболевания следует особенно учитывать при появлении дополнительных симптомов или желтухе на ранних сроках беременности или в послеродовом периоде.

Холестаз при беременности — как лечить?

Урсодезоксихолевая кислота является основным препаратом, применяемым при лечении холестаза беременных. Этот препарат считается наиболее эффективным в борьбе с зудом. Также используются холестирамин и стероиды, в основном дексаметазон. Стероидные препараты также ускоряют созревание легких малыша, что важно в случае преждевременных родов.
Холестаз беременных требует частого наблюдения за беременностью, включая частоту сердечных сокращений и движений плода. При тяжелом холестазе с повышенным уровнем билирубина в крови некоторые врачи рекомендуют индукцию родов после того, как легкие ребенка достигают зрелости. Как правило, такая попытка делается на 36 неделе беременности.

Диета при холестазе при беременности

Желчь участвует в переваривании жиров. Нарушение секреции желчи также означает ухудшение всасывания жиров, в том числе незаменимых жирных кислот и жирорастворимых витаминов. Лучшие источники витаминов A и D — жирные молочные продукты, жирная морская рыба и печень. В случае тяжелых симптомов непереносимости жирной пищи может потребоваться соблюдение печеночной диеты с пониженным содержанием жира при холестазе.

В природе витамин A и D содержится в моркови, помидорах, тыкве и зеленом горошке. Листовые овощи, такие как шпинат, салат и петрушка, являются естественным источником витаминов Е и К. Несмотря на повышенное количество этих витаминов в рационе, может потребоваться их добавление. Добавки витамина К особенно важны, так как они необходимы для правильного свертывания крови. Использование любых витаминов в виде БАД или лекарств необходимо согласовывать с врачом.

Холестаз при беременности — последствия

Даже несмотря на проведение соответствующего лечения, существует несколько десятков процентов риска преждевременных родов с такими осложнениями, как перинатальная гипоксия или перинатальная смерть ребенка. Риск увеличивается с увеличением концентрации желчной кислоты у матери. Возникновение холестаза при одной беременности также несет высокую вероятность холестаза при последующих беременностях, а также при использовании оральных контрацептивов. Эти препараты противопоказаны пациентам, у которых во время беременности возник холестаз. Эти пациенты также имеют более высокий риск развития желчных камней в будущем.

Холестаз беременных ( Возвратная холестатическая печеночная желтуха беременных , Гестационный кожный зуд )

Холестаз беременных — это вариант гестационного дерматоза, вызванный идиопатическим внутрипеченочным застоем желчи. Проявляется зудом кожи, желтушностью кожных покровов, диспепсическими симптомами, осветлением кала, потемнением мочи. Диагностируется на основании данных об уровне желчных кислот, билирубина, печеночных ферментов, факторов гемостаза с подкреплением результатами УЗИ печени. Для лечения применяются урсодезоксихолевая кислота, гепатопротекторы, холеретики, антигистаминные препараты, витаминно-минеральные комплексы, энтеросорбенты, детоксикационная терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Распространенность холестаза беременных (возвратной холестатической печеночной желтухи, гестационного кожного зуда) колеблется от 0,1% до 2%. Наиболее часто заболевание выявляют в Боливии, Чили, Скандинавии, Китае, северных территориях России. Патология зачастую носит семейный характер. Вероятность развития гестационного холестаза повышается у женщин, принимавших до беременности эстроген-гестагенные оральные контрацептивы, антибиотики. В группу риска также входят пациентки с непереносимостью макролидов, эритромицинов, желудочно-кишечной патологией, эндокринными болезнями. Риск рецидива акушерской желтухи при повторной беременности достигает 60-80%.

Причины

Этиология гестационного зуда на сегодняшний день окончательно не установлена. Поскольку заболевание ассоциировано с беременностью и нередко проявляется у нескольких женщин одной семьи, вероятнее всего, в его развитии ведущую роль играют гормональные сдвиги у предрасположенных пациенток. Специалисты в сфере акушерства считают основными предпосылками возникновения холестаза в период гестации:

• Увеличение концентрации эстрогенов. К концу беременности уровень эстрогенных гормонов возрастает более чем в 1000 раз. Связываясь с рецепторами гепатоцитов, эстрогены усиливают синтез холестерина, за счет чего изменяется состав желчи. Под их влиянием у беременных также возникает дисбаланс желчных кислот: снижается концентрация дезоксихолевой, хенодезоксихолевой кислот и возрастает содержание холевой. Из-за снижения активности транспортных белков печени уровень желчных кислот в желчи уменьшается, соответственно, их поступление в кровь увеличивается. Изменения сильнее выражены при высокой гиперэстрогении, характерной для многоплодной беременности.
• Повышенная чувствительность к эстрогенам. Изменение коллоидного равновесия желчи происходит у всех беременных, однако лишь у некоторых из них развивается клинически выраженный холестаз с зудом кожи. Вероятнее всего, это обусловлено генетическими аномалиями, которые изменяют чувствительность клеток печени, билиарных канальцев к эстрогенным гормонам или влияют на активность ферментных систем, обеспечивающих синтез и транспортировку желчных кислот. Подтверждением наследственной природы гестационного холестаза является достоверно более частое выявление у беременных с акушерской желтухой и их родственников тканевых антигенов HLA-А31, HLA-w16, HLA-B8.

Дополнительным фактором, способствующим нарушению оттока желчи и повышению количества желчных кислот в плазме крови, становится воздействие прогестерона. Прогестины оказывают расслабляющий эффект на гладкие мышечные волокна, что приводит к ухудшению моторики желчного пузыря, желчевыводящих путей, усиливающей внутрипеченочный застой желчи. Кроме того, за счет замедления перистальтики кишечника нарушается обратное всасывание желчных кислот, их дисбаланс усугубляется.

Патогенез

Механизм возникновения холестаза беременных обусловлен раздражающим воздействием на кожные рецепторы желчных кислот, концентрация которых в крови при внутрипеченочном застое желчи увеличивается. Ведущим патофизиологическим звеном гепатоцеллюлярного холестаза становится снижение текучести базолатеральной и, несколько реже, каналикулярной мембраны. Проницаемость клеточной оболочки нарушается за счет недостаточности гепатобилиарного транспорта при врожденной несостоятельности белков-транспортеров и повышения концентрации холестерина из-за действия эстрогенов.

Указанные факторы снижают активность S-аденозилметилсинтетазы и тормозят синтез S-адеметионина. В результате течение биохимических процессов в гепатоцитах еще более дестабилизируется, гепатоцеллюлярные мембраны теряют фосфолипиды, уменьшается активность Na-К-АТФазы, остальных транспортных протеинов, снижаются запасы главных детоксикационных субстанций (глутатиона, таурина, других тиолов и сульфатов), что вызывает цитолиз клеток с дополнительным поступлением в кровь токсичных компонентов. Холемия и повышение уровня билирубина в крови, воздействие метаболитов на гепатоциты и билиарные канальцы, дефицит желчи в просвете кишечника формируют типичную клиническую картину заболевания и его осложнений.

Классификация

Специалисты в области гастроэнтерологии и гепатологии при систематизации форм внутрипеченочного гестационного холестаза учитывают характер изменения биохимических показателей и степень тяжести заболевания. Более благоприятным в прогностическом плане является парциальный билирубиновый вариант расстройства с нарушением синтеза и секреции преимущественно билирубина при сохранности метаболизма остальных составляющих желчи. При парциальной холеацидной форме холестаза беременных, представляющей наибольшую опасность для женщины и ребенка, нарушена акцепция или секреция желчных кислот при нормальном транспорте других компонентов. Для выбора тактики сопровождения гестации важно учитывать тяжесть заболевания:

• Легкая степень. Кожный зуд выражен нерезко. Активность трансаминаз повышена в 2-3 раза, увеличено содержание щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы. Другие клинические и лабораторные признаки расстройства отсутствуют. Риск акушерских осложнений минимален, гестацию можно пролонгировать.
• Средняя степень. Выраженный зуд кожи. Активность АЛТ, АСТ увеличена в 3-6 раз, повышены концентрации холестерина, ЩФ, ГГТП, нарушены показатели гемостаза. По УЗИ может определяться билиарный сладж. Наиболее частая форма заболевания с возможной фетоплацентарной недостаточностью и задержкой развития плода.
• Тяжелая степень. Кроме зуда кожи и значительного повышения активности ферментов отмечаются лабораторные признаки нарастающей коагулопатии, клиника гастроэнтерологических нарушений. Из-за высокой вероятности осложненного течения и даже гибели плода беременность рекомендуется прервать досрочно.

Симптомы холестаза беременных

Обычно заболевание возникает на 36-40-й неделях беременности, реже — в конце 2-го триместра. Сначала расстройство проявляется кожной симптоматикой. Беременная испытывает зуд различной интенсивности, от незначительного до мучительного. Зуд первично локализуется в области ладоней, подошв, затем распространяется на спину, живот, другие участки тела, становясь генерализованным. На коже могут выявляться участки экскориаций (расчесов), осложненные вторичным гнойным процессом.

Непостоянный симптом холестаза — желтуха, которая появляется через 1-2 недели после возникновения зудящих ощущений, сопровождается потемнением мочи и осветлением кала. При тяжелом течении отмечаются жалобы на тошноту, отрыжку, изжогу, ухудшение аппетита, тяжесть в эпигастрии, тупые боли в правом подреберье, редко — рвоту. Беременная становится вялой, апатичной, заторможенной. Заболевание самостоятельно проходит спустя 7-15 дней после родов.

Осложнения

Холестаз беременных обычно не служит противопоказанием для продолжения гестации, однако при среднетяжелом и тяжелом течении оказывает на нее неблагоприятное влияние. При длительной холемии резко нарушается энергетический обмен, нарастает гипоксия, возникает цитотоксический эффект, которые приводят к фетоплацентарной недостаточности, задержке развития плода, увеличению перинатальной смертности до 4,7%. При рецидивирующем холестазе антенатальная гибель плода отмечается в 4 раза чаще, чем при нормальной беременности. До 35% родов завершаются рождением недоношенного ребенка с признаками гипоксии.

При холестатической печеночной желтухе беременных в 12-44% случаев наблюдаются преждевременные роды, чаще диагностируется респираторный дистресс-синдром, определяется меконий в околоплодных водах. Из-за недостаточного всасывания витамина К развиваются расстройства гемостаза. В результате возрастает риск акушерских коагулопатических кровотечений, ДВС-синдрома.

Повышена вероятность послеродового эндометрита. Гестационный зуд имеет тенденцию рецидивировать во время следующих беременностей, на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. В отдаленном периоде такие пациентки чаще страдают желчнокаменной болезнью, холециститом, неалкогольными формами гепатитов, циррозом печени, хроническим панкреатитом.

Диагностика

Поскольку зуд и пожелтение кожи выявляются не только при холестазе беременных, но и при ряде кожных, инфекционных, соматических заболеваний, задачей диагностического поиска является исключение признаков, характерных для других расстройств, которые могли возникнуть или обостриться при гестации. Рекомендуемый план обследования пациенток с подозрением на холестаз беременных включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

• Определение уровня желчных кислот. Исследование считается скрининговым и позволяет обнаружить холестаз на доклиническом этапе у предрасположенных беременных. На фоне общего увеличения концентрации сывороточных желчных кислот повышено содержание холевой кислоты и снижен уровень хенодезоксихолевой.
• Печеночные пробы. Маркерами внутрипеченочного холестаза являются умеренное увеличение содержания прямого билирубина, α- и β-глобулинов, триглицеридов, β-липопротеидов. Отчетливо повышен холестерин. Уровень альбумина несколько снижен. Отмечается повышение активности ЩФ, ГГГТ, АлТ, АсТ, 5’-нуклеотидазы.
• Гемостазиограмма. Для среднетяжелого и тяжелого течения заболевания характерны изменения в системе гемостаза с нарастанием АЧТВ и протромбинового времени.
• УЗИ печени и желчевыводящих путей. Печень беременной имеет нормальные размеры, однородную эхоструктуру. Возможно изменение акустической плотности печеночной ткани, появление билиарного сладжа. Желчный пузырь зачастую увеличен, внутрипеченочные желчные ходы расширены, эхогенность их стенок повышена.

Дифференциальная диагностика.

Гестационный холестаз дифференцируют с другими дерматозами беременных, острым жировым гепатозом при гестации, HELLP-синдромом, поздним гестозом, вирусными гепатитами, желчнокаменной болезнью, лекарственной холестатической желтухой, раком печени, наследственной печеночной патологией (гемохроматозом, болезнью Коновалова-Вильсона, синдромом Байлера) и другими заболеваниями. Исключают инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусную инфекцию. По показаниям пациентку консультируют дерматолог, инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог, токсиколог, онколог.

Лечение холестаза беременных

Медикаментозная терапия

При сопровождении женщин с гестационной желтухой предпочтительна выжидательная тактика с тщательным мониторингом лабораторных показателей и состояния плода. Основной терапевтической задачей является устранение симптомов застоя желчи, негативно воздействующих на организм ребенка. Схема медикаментозного лечения зависит от тяжести гестационного холестаза и обычно предполагает назначение таких средств, как:

• Урсодезоксихолевая кислота. Препарат влияет на ключевые звенья патогенеза и является основным в лечении расстройства. Благодаря высокой гидрофильности эффективно защищает желчные ходы от действия гидрофобных желчных кислот, стимулирует вывод гепатотоксичных компонентов желчи. Безопасен для плода.
• Гепатопротекторы и холеретики. Средства, влияющие на состояние клеток печени и выделение желчи, позволяют снизить риск повреждения гепатоцитов, улучшить их функционирование, уменьшить застойные явления в желчевыводящей системе.

При генерализованном зуде, быстром нарастании лабораторных показателей, особенно выявлении высокой холемии, применяют энтеросорбенты, детоксикационную терапию (гемосорбцию, плазмаферез), позволяющие удалить из организма вещества, которые вызывают зудящие ощущения. При всех формах заболевания эффективно использование антиоксидантов (аскорбиновой кислоты, витамина Е). Возможно назначение антигистаминных средств, смягчающих зуд. Применение системных глюкокортикостероидов ограничено из-за возможного токсического действия на плод.

Диета

Медикаментозную терапию холестаза сочетают с коррекцией диеты. Рекомендовано дополнить рацион беременной белковыми продуктами (курятиной, говядиной, телятиной), пищевыми волокнами, жирорастворимыми витаминами, фолиевой и линолевой кислотами, ограничить употребление жирного, острого, жареного.

Родоразрешение

При легкой и средней тяжести болезни беременность завершается естественными родами в физиологический срок. Если холестаз протекает с интенсивной желтухой, холемия приближается к 40 ммоль/л, существует угроза жизни плода, проводятся досрочные роды на сроке от 36 недель. Кесарево сечение выполняется при угрожающей или начавшейся асфиксии плода, обнаружении других акушерских показаний.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход гестации наиболее вероятен при легком и среднетяжелом холестазе беременных. При тяжелом варианте прогноз ухудшается, особенно в случае манифестации расстройства во II триместре. С профилактической целью пациенткам, которые во время предыдущей беременности перенесли холестатическую желтуху, имеют наследственную отягощенность по этому заболеванию или вынашивают несколько плодов, рекомендованы ранняя постановка на учет в женской консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, плановая консультация гастроэнтеролога, скрининговое исследование крови на желчные кислоты.

1. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение/ Дерябина Н.В., Айламазян Э.К., Воинов В.А.// Журнал акушерства и женских болезней. – 2003.

2. Клинико-диагностические критерии оценки степени тяжести холестатического гепатоза беременных/ Жесткова Н.В., Радченко В.Г., Тумасова Ж.Н.// Журнал акушерства и женских болезней. – 2015.

3. Заболевания печени у беременных, принципы лечения/ Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И., Буираев К.М.// Вестник Казахского Национального медицинского университета. – 2013.

4. Эфферентная терапия холестатического гепатоза беременных: Автореферат диссертации/ Жесткова Н.В. – 2007.

Холестаз: его симптомы и лечение

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Холестаз представляет собой патологический синдром, в основе развития которого лежит нарушение продукции или оттока желчи. Клинические признаки выражаются желтухой и диспепсическими расстройствами. Диагностика включает лабораторный контроль уровня общего билирубина и его фракций, а также инструментальное обследование гепатобилиарного тракта (желчевыводящих путей, печени).

Данная статья даст ответы на многие интересующие вопросы, и начнем мы с определения холестаза.

Что такое холестаз?

Патологический процесс, при котором нарушается синтез желчи печеночными клетками или прекращается ее отток по протокам, входит в понятие холестаза. Зачастую он диагностируется после сорока лет. Распространенность достигает 10 случаев на 100 тысяч населения. Отдельно стоит выделить холестаз беременных, который регистрируется в 2%. Лечить заболевание можно консервативно или путем хирургического вмешательства. Это зависит от причины патологии и тяжести ее течения.

Код холестаза согласно мкб 10 К71.0.

Существует несколько классификаций болезни, отдельно выделяют холестаз у детей и беременных. В основе разделения может лежать локализация патологического очага, фаза, активность процесса (хронический, острый), а также наличие или отсутствие желтушного синдрома.

Форма холестаза (по течению)

Застой желчи на протяжении 3-4 дней предрасполагает возникновению структурных изменений в печени, которые при своевременной медицинской помощи могут иметь обратимый характер. При развернутой форме наблюдается расширение капилляров, появление желчных тромбов, поражение клеточных мембран и увеличение их проницаемости.

Если холестаз не устранить, возникает отек тканей, отмечаются склеротические изменения и некроз. Это приводит к абсцессам и воспалению.

Что касается персистирующей формы, ее патогенез основан на замещении печеночной ткани соединительной. В результате этого болезнь приобретает необратимый характер.

Таким образом, быстро развивается внутрипеченочный застой, билиарный фиброз и, как следствие, цирроз. Процесс замещения соединительной тканью может занимать несколько месяцев или лет.

Форма патологии (по локализации)

В зависимости от расположения застойного очага различают внепеченочный и внутрипеченочный холестаз. Последняя форма может проявляться в виде:

• функционального расстройства, для которого характерно уменьшение канальцевого желчеоттока;
• морфологических изменений, когда в выделительных путях и гепатоцитах (печеночных клетках) накапливаются желчные компоненты;
• клинических нарушений характеризуется задержкой в кровеносном русле веществ, которые должны выделяться с желчью.

Внепеченочный холестаз наблюдается на фоне обтурации просвета желчевыводящих протоков. Это может быть следствием изменения расположения крупного камня или разрастания опухоли. Внутрипеченочный, наоборот, возникает при отсутствии блока. Для него характерен застой на уровне гепатоцитов.

Отдельно следует выделить внутрипузырный вид патологии, при котором нарушение желчеоттока наблюдается на фоне сократительной дисфункции пузыря или поражения его сфинктеров. Также причиной может стать изменение свойств желчи. Вследствие застоя пузырь увеличивается в размере, и повышается риск развития воспаления.

Причины

Развитие болезни может быть обусловлено множеством провоцирующих факторов. Механизм возникновения холестаза представлен:

1. расстройствами продукции желчи, причина которых заключается в злоупотреблении алкоголем, вирусном, токсическом, лекарственном поражении печени, кишечном дисбактериозе, циррозе, бактериальном заражении организма или эндогенной интоксикации. В эту группу также относится беременный период, когда гормональные колебания могут обусловить развитие холестаза;
2. нарушениями желчеоттока, причина которого скрывается в билиарном циррозе, болезни Кароли, склерозирующем холангите, туберкулезе, атрезии желчевыводящих путей, саркоидозе или лимфогранулематозе. Также возможен перегиб протока или его сдавление опухолью.

Токсическое действие желчных кислот провоцирует цитолиз (гибель клеток), выраженность которого зависит от их свойств растворяться в воде или липидах.

Симптомы холестаза

Появление симптомокомплекса обусловлено избыточным содержанием желчи в гепатоцитах, а также выводящих протоках. Его выраженность зависит от причины, площади поражения печеночных клеток и путей.

Наиболее частый клинический симптом патологии это желтушный синдром. Для него характерен:

1. кожный зуд, интенсивность которого увеличивается в вечернее время, а также после купания в теплой воде;
2. обесцвеченные каловые массы;
3. темный окрас мочи;
4. желтизна слизистых. Кожа становится субиктеричной или ярко оранжевой. Оттенок может изменяться на отдельных участках или окрашивать все тело.

Еще один признак холестаза представлен гепатомегалией, когда печень увеличивается в объеме, вследствие чего человека беспокоит распирание и тяжесть в зоне правого подреберья.

Заболевание также может характеризоваться диспепсическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, метеоризма, кишечной дисфункции (зловонной диареи) и тяжести в желудочной зоне. Кроме того, страдает психоэмоциональное состояние человека. Он становится раздражительным, апатичным, и беспокоит бессонница.

В каловых массах увеличивается содержание нейтрального жира, а также жирных кислот, так как желчь поступает в кишку в ограниченном количестве или вовсе отсутствует.

Витамины оказывают влияние на работу внутренних органов. Расстройство их всасывания приводит к нарушению свертывания крови, из-за чего появляется кровоточивость и кожная сыпь в виде сосудистых звездочек.

Помимо этого, дефицит витамина D сопровождается снижением костной плотности. В результате – человек отмечает болезненность, ломоту в конечностях, позвоночном столбе, а также возможны спонтанные переломы.

Поздний признак холестаза это ухудшение адаптации глаз к сумеречному свету, что наблюдается из-за нарушения всасывания ретинола. Хроническое течение патологии приводит к накоплению меди в желчи на фоне расстройств обмена веществ. Это стимулирует разрастание фиброзной ткани, в том числе в паренхиме печени.

Высокий липидный уровень сопровождается возникновением ксантелазм вследствие скопления холестерина под кожным покровом. Они могут локализоваться на веке, под молочными железами, в шейной или спинной зоне. Их появление обусловлено длительным сохранением высокого уровня холестерина в кровеносном русле. После его снижения жировики могут самостоятельно исчезать.

Нарушение пищеварения сопровождается увеличением содержания фосфолипидов, что приводит к кишечной дисфункции и поражению нервных клеток.

В некоторых случаях патология имеет скрытое течение, что существенно затрудняет диагностику. Пациент может изначально консультироваться с дерматологом по поводу зуда, не обращая внимания на диспепсические нарушения и распирание в печеночной зоне.

При сохранении признаков на протяжении трех и более лет развивается печеночная недостаточность и энцефалопатия. Еще одно нежелательное последствие – это сепсис, который возникает в результате инфицирования желчи и крови.

Холестаз при беременности

Беременность сопровождается глобальными изменениями в организме женщины, которые необходимы для обеспечения полноценного развития эмбриона. Двойная нагрузка приводит к ослабеванию внутренних сил и определенной системной дисфункции. Даже незначительный сдвиг гормонального фона может нарушить пищеварение и продукцию желчи.

Холестаз при беременности зачастую диагностируется у женщин, которые раньше страдали от заболеваний печени или имеют отягощенную наследственность. Согласно статистическим данным, признаки патологии часто появляются в третьем триместре. Чем больше срок гестации, тем выше риск застоя желчи. Его также может вызвать многоплодная беременность.

В большинстве случаев единственным проявлением патологии является зуд ладонной поверхности и ступней. На этом фоне нарушается сон, и женщина становится раздражительной. При легком течении болезни ребенок не страдает. Как только проходят роды, спустя несколько дней функция желчного пузыря нормализуется, и общее состояние улучшается.

Тяжелая форма заболевания проявляется желтушным синдромом, выраженной рвотой и слабостью, отчего страдает плод. Ребенок может родиться раньше срока и умереть в первые часы жизни.

Причиной смерти является попадания мекония в околоплодные воды.

Опасность для женщины заключается в высоком риске развития кровотечения. Для предупреждения осложнений беременная должна заранее госпитализироваться в стационар. Основная рекомендация находиться под врачебным контролем, чтобы при необходимости была оказана своевременная медицинская помощь. Для динамического наблюдения за прогрессией холестаза должен регулярно проводиться биохимический анализ, в котором интересует уровень билирубина и печеночных ферментов.

Чтобы уменьшить риск осложнений, врач может дать совет о проведении родов раньше предполагаемого срока (до 37 недель). Еще один способ облегчить печеночный холестаз это нормализовать питание и принимать лекарственные средства, такие как витамин К, антациды, а также препарат на основе урсодезоксихолевой кислоты.

Вопрос о назначении антигистаминных медикаментов для уменьшения зуда решается индивидуально, так как особого эффекта при холестазе они оказывают. Для снижения выраженности симптома можно прикладывать холод к ладоням. С замедлением местного кровотока облегчаются зудящие ощущения.

Диагностика

Когда появляется желтуха или начинает болеть в правом подреберье, пациент обычно обращается к гастроэнтерологу. На приеме взрослый человек должен рассказать о симптомах, особенностях их возникновения, сопутствующих и наследственных заболеваниях.

При физикальном осмотре врач обращает внимание на состояние кожных покровов (окрас, наличие расчесов) и характеристику печени (размер, плотность, болезненность при прощупывании).

Заподозрив патологию, гастроэнтеролог составляет примерный план обследования, который поможет ему подтвердить или исключить болезнь.

Лабораторная диагностика

Для оценки степени тяжести холестаза требуется:

• биохимия, где обнаруживается повышение билирубина, липидов, холестерина, а также щелочной фосфатазы и трансаминаз. Каждый показатель указывает на поражение гепатобилирного тракта в большей или меньшей степени;
• поиск маркеров аутоиммунного процесса;
• анализ мочи, в котором интересует наличие желчных пигментов.

Если у пациента ранее был диагностирован гепатит, врач может назначить анализ на вирусные маркеры. Для проведения исследования требуется кровь из вены. Для большинства исследований забор осуществляется натощак.

Инструментальное обследование

Для визуализации желчного пузыря, протоков, а также анализа состояния печени (размера, плотности) рекомендуется проведение УЗИ. Метод может использоваться для оценки динамики изменений при холестазе и степени обструкции желчевыводящих путей.

Кроме того, врач назначает эндоскопическую холангиопанкреатографию, которая путем контрастирования протоков дает возможность обнаружить конкременты и склерозирующее воспаление.

Если не удается провести данное обследование, рекомендуется чрескожная чреспеченочная холангиография. Эти исследования позволяют дренировать протоки при их обструкции.

Еще один информативный метод, который подтверждает диагноз в 95% случаев – это магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Также не стоит забывать о позитронно-эмисионной томографии.

Научный подход подразумевает проведение биопсии, однако в жизни методика применяется редко, так как не дает возможности провести дифференцировку между внутри- и внепротоковой формой патологии.

Лечение

Лечебная тактика представлена консервативным методом и хирургическим вмешательством. В зависимости от причины заболевания врач может назначить:

1. стол №5. Диета подразумевает исключение алкоголя, жирных блюд, копченостей, соленьев, маринада, острых приправ, сдобы и кремовых сладостей. Меню должно состоять из растительных жиров, обезжиренной молочки, мяса или рыбы, приготовленных на пару, путем варения или запекания. Важное условие это частое дробное питание небольшими порциями;
2. лекарство на основе урсодезоксихолевой кислоты;
3. гепатопротекторы. Таблетка может включать растительные или синтетические компоненты;
4. цитостатики;
5. ферментные средства (панкреатин);
6. антигистамины;
7. витамины;
8. антиоксиданты;
9. физиотерапию – в реабилитационном периоде (массаж, ЛФК).

Пример меню стола №5:

Прием пищи	Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
Завтрак	омлет, овсяная каша, чай	творог со сметаной и сахаром, некрепкий кофе с молоком	гречнево-рисовые диетические оладьи с вареньем, чай	яйцо всмятку, молочная овсяная каша, чай	сырники со сметаной (запеченные), кофе с молоком	молочный суп, чай	тыквенно-яблочная запеканка, чай
Ланч	запеченное яблоко	банан	фрукты	кисель	фрукты	фруктовый салат	отвар шиповника
Обед	овощной суп с гречневой крупой, куриное филе, рис, компот из сухофруктов	вегетарианский борщ, макароны, котлетки говяжьи	овощной суп с рисом, рыбные тефтели, ячневая крупа	тыквенный суп, котлетки из кабачков на пару, рис	овощной борщ, винегрет, гречневая каша	картофельный суп с макаронами, запеканка с курицей и овощами	уха с ячневой крупой, овсянка, индюшиные котлетки
Полдник	отвар шиповника.	кефир	фруктовое желе	фрукты	пудинг	мармелад	суфле
Ужин	картофельное пюре, отварная рыба, овощной салат	плов с отварным мясом, запеченные овощи	гречневая каша с цветной капустой, куриные котлетки	куриные тефтели, пюре из цветной капусты, овощной салат	картофельное пюре, рыбные котлетки, запеченные овощи	голубцы, овощи	тушеная телятина с овощами, гречка, овощной салат

Список оперативных вмешательств может быть представлен формированием анастомозов для обеспечения желчеоттока, наружным дренированием протоков, вскрытием или удалением пузыря.

Народный подход в лечении предлагает принимать настои и отвары, которые стимулируют продукцию и движение желчи. Для этого может использоваться трава зверобоя, кукурузные рыльца, бессмертник, листья березы и шиповник.

Профилактика и прогноз

Среди профилактических мероприятий следует выделить:

1. соблюдение диетического режима. Нормализация питательного рациона позволяет восстановить желчеотток и предупредить застой;
2. отказ от алкоголя;
3. строгий контроль дозы и длительности приема гепатотоксичных препаратов;
4. своевременное обращение к врачу при появлении диспепсических расстройств и распирания в печеночной области.

Также необходимо соблюдать осторожность при работе с зараженными медицинскими инструментами. Это касается сотрудников здравоохранения во избежание инфицирования вирусами гепатитов В и С.

При своевременной диагностике и лечении удается замедлить прогрессию патологии и нормализовать работу гепатобилиарного тракта. Важно помнить, что диетотерапия и профилактические осмотры дают возможность не только выявить холестаз на начальной стадии, но и поддержать функционирование всей пищеварительной системы.

Симптомы характерные для заболевания и методы его лечения.

Всё о заболевание: причины, симптомы и признаки.

Как выяснить наличие заболевания. Профилактика и лечение.

Как возникает такого рода воспалительное заболевание органов брюшной полости.

С этим также читают

Мы в социальных сетях

© 2015—2022, ООО “Пульс”

Многопрофильный медицинский центр “Пульс”, лицензия №78-01-003227 от 24.12.12 (бессрочная)

Информация носит справочный характер, лечение заболеваний должно проводиться только под контролем врача!

Все права защищены. Копирование материалов и текстов сайта разрешено только с согласия редакции и с указанием активной ссылки на первоисточник.

Холестаз беременных

Холестаз беременных (ХБ) — синдром, характеризующийся застоем желчи в желчном пузыре и желчевыводящих путях женщины во время беременности, что проявляется кожным зудом и желтухой. Обычно этот синдром полностью регрессирует после родов.

Содержание:

Виды холестаза беременных

Холестаз беременных разделяют в зависимости от локализации нарушения оттока желчи на внепеченочный и внутрипеченочный. Также возможны желтушные и безжелтушные формы течения данного заболевания.

Причины возникновения холестаза беременных

Частота ХБ обусловлена этническими и географическими особенностями: на территории Латинской Америки он встречается чаще, чем у представительниц Скандинавских стран. В Европе распространенность данной патологии составляет 1–2% от всех беременных. Кроме того, холестаз — это синдром, вероятность возникновения которого у женщины повышается, если кто-то из ее родственников по женской линии перенес эту патологию, то есть можно говорить о генетической предрасположенности к холестазу беременных.

Причиной возникновение внепеченочного холестаза является механическое сдавление желчного пузыря (этому способствует многоплодная беременность, а также деформация желчного пузыря: изгибы/перегибы и т.д.). Вследствие этого возникает нарушение оттока желчи и всасывание желчных пигментов в кровь.

Внутрипеченочный холестаз (идиопатическая желтуха беременных) — это доброкачественное заболевание, возникающее в процессе беременности, основными проявлениями которого являются кожный зуд и/или желтуха. Данное состояние является одной из самых часто встречающихся патологий у беременных. Как правило, оно проявляется в III триместре беременности, в 20–30% случаев — во II триместре, в очень редких случаях с 6 недели беременности. Через 1—3 недели после родов симптомы обычно регрессируют.

Причина внутрипеченочного холестаза — генетически обусловленная повышенная чувствительность к эстрогенам. Беременность в данном случае играет роль триггера: изменения гормонального фона женщины провоцируют нарушения желчеобразования и желчевыделения. Ввиду наследственного характера заболевания, при последующих беременностях симптомы, как правило, будут возобновляться.

Симптомы холестаза беременных

Для внепеченочного холестаза характерны тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, некоторое осветление кала, потемнение мочи. Возможно появление желтухи. Также наблюдаются запоры, что может быть связано со сдавлением кишечника.

Проявления внутрипеченочного холестаза более разнообразны. Легкая форма проявляется кожным зудом, чаще в ночное время. При этом изменения на коже не определяются. Иногда это бывает единственным симптомом. Чаще, спустя 1–2 недели присоединяется пожелтение кожных покровов. Возможно потемнение мочи, изредка — осветление кала.

При более тяжелых формах внутрипеченочного холестаза беременных могут присоединяться нарушения пищеварения: тошнота, чувство переполнения желудка, тяжесть после еды, снижение аппетита. Возможно появление тупых болей в правом подреберье, иногда рвоты. Больные становятся вялыми, заторможенными, апатичными. Крайнее проявление — печеночная энцефалопатия. На коже можно обнаружить следы расчесов.

При длительном существовании заболевания появляются такие проявления, как похудание, уменьшение массы тела, а также симптомы дефицита витаминов Д (боли в костях, повышенная их ломкость), Е (общая слабость, слабость в мышцах), К (появление на коже мелкой геморрагической сыпи), А (нарушение зрения в сумерках, сухость кожи и слизистых).

Диагностика холестаза беременных

Поскольку во время вынашивания ребенка значительно возрастает нагрузка на печень женщины, даже при физиологическом течении беременности можно обнаружить изменения в показателях лабораторных исследований при отсутствии клинических проявлений. Поэтому врачу необходимо ориентироваться не только на данные анализов, но и на общую клиническую картину.

Помимо данных анамнеза, изучения жалоб и осмотра больных, для диагностики холестаза беременных используются лабораторные и инструментальные методы. Необходимыми лабораторными показателями для оценки являются: общий анализ крови, печеночные пробы (фракции билирубина, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза), уровень желчных кислот в крови, холестерин крови, коагулограмма.

Ультразвуковая диагностика дает возможность подтвердить диагноз или выявить другие сопутствующие заболевания печени и желчевыводящих путей. В сложных случаях, а также в случаях тяжелой сочетанной патологии возможно проведение биопсии печени. МРТ-диагностика не используется.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как острый вирусный гепатит, острая жировая дистрофия печени беременных, поздний гестоз. Ввиду возможных осложнений для плода, проводится динамическое наблюдение за его состоянием, при наличии признаков гипоксии плода решается вопрос об экстренном родоразрешении.

Методы лечения холестаза беременных

Для лечения холестаза беременных применяются медикаментозные и немедикаментозные методы терапии. Важнейшим из немедикаментозных методов является диетотерапия. Пациенткам назначается рациональное питание с ограничением количества жиров и увеличенным потреблением белка. Целесообразно включение в рацион продуктов, богатых липотропными ферментами (творог, гречневая и овсяная каши), витаминами группы В, фолиевой кислотой.

Медикаментозная терапия назначается врачом индивидуально с учетом тяжести состояния пациентки и особенностей течения патологии.

Последствия холестаза беременных

Несмотря на то, что заболевание является доброкачественным, отсутствие лечения может привести к печальным последствиям. Для матери тяжелые формы внутрипеченочного холестаза и связанные с ними нарушения синтеза витамина К могут стать причиной тяжелых послеродовых кровотечений, также повышается риск возникновения воспалительных послеродовых заболеваний.

Внутрипеченочный холестаз крайне неблагоприятно влияет и на ребенка. Ухудшается плацентарный кровоток, вследствие чего плод недополучает питательные вещества. Высокая концентрация желчных кислот в крови матери может спровоцировать наступление преждевременных родов, гипоксию плода, респираторный дистресс-синдром, нарушения сердечного ритма у новорожденных, наличие мекониальных околоплодных вод. В тяжелых случаях возможна внутриутробная гибель плода.

Среди отдаленных последствий для матери стоит упомянуть о повышенном риске развития желчекаменной болезни, холецистита, неалкогольного гепатита и цирроза печени, неалкогольного панкреатита.

Беременные с диагнозом «холестаз» наблюдаются у терапевта и акушера-гинеколога с целью динамического контроля и проведения адекватного лечения, а также предупреждения осложнений. Следует учесть, что если холестаз при беременности возник хотя бы один раз, значит в будущих беременностях он будет присутствовать в 90% случаев.

Гепатоз беременных

Во время беременности печень работает за двоих в связи с гормональной перестройкой организма и развитием, и функционированием нового. Не каждая печень это выдерживает. В ряде случаев, здоровая до этого печень или при существующей уже патологии, у 2% женщин беременность становится «пусковым» фактором, когда процесс может выйти из-под контроля.

Одним из наиболее часто встречаемых проявлений нарушений работы печени во время беременности — холестатический гепатоз беременных, характеризующийся нарушением образования и оттока желчи. Спустя некоторое время после родов данное состояние проходит.

Что же происходит в печени в период беременности

В клетках печени нарушается обмен холестерина и жёлчных кислот, уменьшается выработка и отток жёлчи по внутрипеченочным жёлчным протокам, что приводит к таким симптомам, вызванным нарушением метаболизма желчных кислот, как:

• кожный зуд, преимущественно в ночные часы,
• нарушение процессов пищеварения, так меньшее их количество поступает в кишечник,
• токсическое действие на клетки печени (гепатоциты) и желчные канальцы, что приводит к воспалению печеночной ткани.

5 ключевых вопросов о гепатозе беременных

№1. После первого появления гепатоза может ли он повториться при последующих беременностях?

Чаще всего это состояние развивается в третьем триместре — на 31-33 неделе. Раннее появление симптомов является прогностически неблагоприятным состоянием. К сожалению, заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях с высоким риском более тяжелого течения. Поэтому, наличие гепатоза беременных в анамнезе единожды, расценивается как необходимость ранней постановки на учет при последующих беременностях с регулярным и пристальным контролем функции печени под наблюдением не только врача-гинеколога, но и врача-гепатолога.

№2. Действительно ли возникшее состояние гепатоз?

Окончательный диагноз ставит только врач-гепатолог, исходя из данных жалоб, анамнеза беременной и комплексного обследования. Безусловно, необходимо применять все необходимые методы дифференциальной диагностики для исключения других причин патологии печени – вирусных и аутоиммунных гепатитов, острого жирового гепатоза и обострения наследственных форм поражения печени.

Каковы же характерные симптомы при холестатическом гепатозе беременных?

• Зуд кожи разной степени интенсивности, вплоть до изнуряющего, усиливающийся ночью. Это происходит потому, что желчные пигменты попадают в кровь, раздражая рецепторы кожи.
• У 10-20% — развитие желтухи, которая развивается из-за повышения прямого билирубина в крови. Чаще зуд возникает за несколько недель до желтухи.
• Тошнота и снижение аппетита, как признаки интоксикации.
• Светлый кал — характерный симптом желтухи, который появляется из-за недостатка поступления желчи в кишечник.
• Темная моча (цвета «темного пива») — организм выводит избыток желчных пигментов через почки, и они придают моче темный цвет.
• Изменения в анализах крови характеризуются повышением специфических маркеров холестаза — щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Повышается общий и прямой билирубин, общий холестерин, активность АлАТ, АсАТ. Белки крови обычно в пределах нормы. В моче выявляют уробилиноген.

Будьте внимательны к себе и при появлении подобных симптомов немедленно обратитесь к врачу. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.

№3. К какому специалисту необходимо обращаться?

Существует определенный алгоритм обследования. В случае имеющегося заболевания печени до беременности или первое появления указанных симптомов в ее процессе, женщине необходим осмотр нескольких специалистов:

— этот специалист по заболеваниям печени, который оценивает необходимость комплексного обследования и исключает другие причины патологии печени. — для исключения диабета беременных, как первопричины зуда.
• дерматолога — для исключения первичных заболеваний кожи.

Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественных стандартов и клинических рекомендаций по диагностике и ведению патологии печени у беременных.

№4. Какие необходимые анализы придется сдавать и зачем?

Общие:

• Клинический анализ крови
• Общий анализ мочи

Биохимия:

• Билирубин общий + прямой
• АЛТ, АСТ
• Щелочная фосфатаза
• ГГТП
• Белки крови (протеинограмма, альбумин прежде всего)
• Липиды крови (липидограмма)
• Коагулограмма – оценка свертывающей системы крови

Маркеры вирусных и аутоиммунных гепатитов

УЗИ органов брюшной полости

Это минимальное необходимое обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой. Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз как можно быстрее, чтобы не пострадал ни ребенок, ни вынашивающая его женщина. После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы и лечение.

№5. Что еще может понадобиться?

Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией печени на аппарате экспертного уровня, для оценки структурных изменений — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и стадию фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.

Чем грозит развитие холестаза беременных?

Прогноз для матери

Прогноз для плода

Преждевременные роды
Симптомы исчезают сразу после родов или через 8-15 дней

Даже при многократных рецидивах не приводит к формированию цирроза

Гипоксия
Задержка развития плода
Риски для плода возрастают в разы при рецидивирующем (повторяющемся) холестазе

Как лечат гепатоз беременных?

Гепатоз поддается лечению, а риски для плода можно снизить, если начать терапию вовремя. Лечение проводят в стационаре при наличии показаний, или амбулаторно при легком течении и отсутствии признаков нарушений со стороны плода.

Лечение идет по трем направлениям:

1. Устранение клинических проявлений.
2. Устранение угрозы прерывания беременности.
3. Улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Медикаменты, которые используют в лечении — гепатопротекторы, сорбенты, антиоксиданты и другие средства. Выбор препаратов зависит от симптоматики, результатов обследования, состояния плода и других факторов. Мы учитываем все нюансы.

Какова тактика ведения родов?

При тяжелом течении, нарастании зуда, желтухи, ухудшении показателей крови и нарушениях со стороны плода показано досрочное родоразрешение (до 37 недель).

Если холестаз беременных поддается лечению, что характеризуется исчезновением зуда, улучшениям сна, показателей крови, отсутствием признаков страдания плода и нарушений работы печени, то родоразрешение показано в сроке 38 недель, возможно и через естественные родовые пути.

Холестаз беременных: симптоматика, диагностика, лечение

Холестатический гепатоз или холестаз беременных – нарушение, к которому стоит отнестись с ответственностью, ведь в отдельных случаях оно представляет серьезную угрозу для матери и будущего ребенка. Даже если проявления болезни выражены слабо, состояние беременной с холестазом следует тщательно контролировать.

Причины нарушения

Холестазом в медицине называют застой желчи. Причины этого явления у будущих мам до конца не ясны. Нарушение связывают с гормональным дисбалансом, наблюдающимся при беременности. Кроме того, холестаз может быть симптомом серьезных нарушений работы печени.

Главный признак холестаза беременных – кожный зуд, который сначала наблюдается на ладонях и стопах

На последних сроках беременности у женщин повышается выработка эстрогенов, которые усиливают образование холестерина и вызывают дисбаланс уровня желчных кислот. Одновременно угнетается активность транспортных белков печени, из-за чего желчные кислоты в значительных количествах попадают в кровь.

Также на работу печени и желчных протоков иногда влияет гормон прогестерон. Это вещество вырабатывается в организме женщины для сохранения беременности и угнетает работу мускулатуры внутренних органов, в том числе желчного пузыря и протоков, вызывая застой желчи. Снижение перистальтики кишечника провоцирует обратное всасывание желчных кислот, из-за чего их уровень в крови растет.

Повышают риск развития холестаза беременных следующие факторы:

• многоплодная беременность;
• холестаз во время предыдущих беременностей;
• холестаз беременных в анамнезе у близких родственниц;
• прием гормональных оральных контрацептивов до зачатия;
• болезни желудочно-кишечного тракта;
• гормональные нарушения;
• непереносимость антибиотиков – макролидов и эритромицина.

Изменение состава желчи происходит у каждой будущей мамы, однако холестаз развивается только у женщин с повышенной чувствительностью клеток печени к эстрогенам. Эту особенность связывают с наследственностью.

Симптомы болезни

Главный признак холестаза – кожный зуд, который сначала наблюдается на ладонях и стопах, а далее распространяется на живот, спину и другие участки тела. Помимо этого к симптомам холестаза у будущих мам относятся:

• потемнение мочи;
• осветление кала;
• желтушность кожи и слизистых;
• тошнота, изжога и другие диспепсические расстройства;
• снижение аппетита;
• болезненность в правом боку;
• апатия и заторможенность.

Проявления болезни исчезают через 1–2 недели после родов.

Патогенез

Холестаз у будущих мам развивается, как правило, на 30–40 неделе беременности. Реже – на последних неделях второго триместра. Это относительно редкая патология, обнаруживающаяся только у 2% беременных женщин. Чаще нарушение выявляют в северной части России, Китае, Чили, скандинавских странах.

Главное проявление в виде зуда при застое желчи возникает из-за раздражения кожных рецепторов желчными кислотами, которые в повышенной концентрации присутствуют в крови. Холестаз характеризуется нарушением биохимических реакций в печени, разрушением клеток органа, попаданием в кровь токсинов, которые не были обезврежены в гепатоцитах.

Симптомы холестаза неспецифичны и требуют дифференциальной диагностики

В результате нарушения работы печени в крови повышается уровень билирубина и желчных кислот, а в просвете кишечника развивается недостаток желчи. Эти явления вызывают характерные симптомы холестаза у будущих мам.

Диагностика

Поставить диагноз, основываясь только на клинических проявлениях холестаза, невозможно, так как его симптоматика схожа с признаками других болезней. Для выявления нарушения применяются следующие методы исследования:

1. Анализ крови на содержание желчных кислот. Исследование проводится у всех будущих мам для выявления холестаза на этапе бессимптомного течения. При общем повышении концентрации желчных кислот для холестаза характерно снижение уровня хенодезоксихолиевой и выраженное повышение холиевой кислот в крови.
2. Печеночные пробы – анализ крови на содержание ферментов печени. При холестазе наблюдается повышение холестерина, прямого биллирубина и увеличение активности печеночных ферментов.
3. УЗИ печени и желчных протоков. При холестазе беременных печень имеет нормальные размеры и однородную структуру. Желчный пузырь увеличен, желчные ходы расширены. При исследовании иногда наблюдается билиарный сладж – присутствие взвеси кристаллов холестерина в желчевыводящих органах.

При необходимости будущей маме рекомендуется диагностика у дерматолога, гастроэнтеролога, токсиколога и других врачей узкого профиля

На этапе обследования важно исключить такие серьезные патологии, как поздний токсикоз беременных, вирусные гепатиты, желчнокаменную болезнь, рак печени и другие. Эти патологии схожи с холестазом симптоматикой и отличаются высоким риском развития тяжелых последствий для матери и плода.

Классификация холестазов беременных

Классифицируют нарушение в зависимости от изменений в составе желчи и степени тяжести патологического состояния.

Провести диагностику холестаза только по симптомам невозможно

В первом случае выделяют 2 вида холестаза:

1. Билирубиновый. Отличается благоприятным прогнозом. Характеризуется изменением количества билирубина в желчи при нормальной выработке остальных ее составляющих.
2. Парциальный холеацидный. Считается наиболее опасным. В этом случае изменяется выработка желчных кислот при нормальном синтезе других компонентов желчи.

Для определения степени тяжести состояния учитывают выраженность симптомов, показатели крови, наличие или отсутствие изменений в печени, желчном пузыре и протоках. Выделяют 3 возможных варианта течения болезни:

1. Легкая степень. Наблюдается слабовыраженный зуд и незначительное повышение концентрации ферментов-трансаминаз в крови. Вероятность развития осложнений для матери и ребенка мала.
2. Средняя степень. Характеризуется сильным зудом, повышением концентрации ферментов и билирубина в крови, нарушением ее свертываемости. При проведении УЗИ в желчных протоках или желчном пузыре наблюдаются взвеси из холестериновых кристаллов.
3. Тяжелая степень. Характеризуется выраженными расстройствами пищеварения и серьезными нарушениями, связанными со свертываемостью крови.

При легкой степени холестаза беременность сохраняют. При тяжелой форме из-за высокого риска негативных последствий для плода и матери рекомендуют досрочное родоразрешение.

Лечение

Независимо от стадии и типа холестаза будущей маме назначается специальная диета, подразумевающая повышение доли белковой пищи в рационе.

Беременной рекомендуется в достаточном количестве употреблять говядину, курятину, индейку и другие сорта нежирного мяса. Блюда тушат, отваривают или готовят на пару. В рацион включают продукты, содержащие клетчатку и витамин Е. Ограничить или исключить следует острое, жирное и жареное.

Легкая степень холестаза при беременности не требует серьезного лечения. С помощью регулярных обследований за состоянием будущей мамы и плода ведется тщательное наблюдение. В отдельных случаях женщине назначаются следующие препараты:

• урсодезоксихолиевая кислота – безопасное для беременных желчегонное средство, восстанавливающее клетки печени;
• разрешенные во время беременности гепатопротекторы – средства, восстанавливающие клетки печени;
• дезинтоксикационные препараты, выводящие токсичные вещества из организма;
• витамины Е и С;
• противоаллергические средства для устранения зуда.

При тяжелой форме холестаза в условиях стационара проводятся плазмаферез или гемосорбция – процедуры, направленные на очистку крови от токсинов.

В зависимости от срока и особенностей течения беременности при выраженном, тяжело текущем холестазе показано досрочное родоразрешение с помощью стимуляции или кесарева сечения.

Возможные осложнения

Чаше холестаз не вызывает осложнений у беременных ни со стороны будущей мамы, ни со стороны плода. При обнаружении нарушения в легкой степени и отсутствии каких-либо акушерских патологий беременной показаны естественные роды в соответствии со сроком.

В отдельных случаях холестаз у женщины во время беременности становится причиной следующих негативных последствий для плода:

• фетоплацентарная недостаточность – комплекс нарушений со стороны плаценты и плода из-за гипоксии и повреждения клеток;
• задержка внутриутробного развития;
• внутриутробная гибель плода;
• преждевременные роды.

Холестаз может серьезно сказаться и на здоровье будущей мамы.

Для беременной болезнь повышает риск следующих осложнений:

• акушерские кровотечения;
• отек легких;
• послеродовое воспаление слизистой оболочки матки;
• болезни печени и поджелудочной железы в отдаленном периоде.

Чтобы избежать тяжелых последствий холестаза, следует как можно раньше встать на учет в женскую консультацию, не пренебрегать плановыми обследованиями и выполнять рекомендации гинеколога, наблюдающего за беременностью.

Профилактика

Для предупреждения холестаза беременных женщинам, относящимся к группе риска, назначаются плановые консультации гастроэнтеролога, регулярный анализ крови на содержание желчных кислот и печеночных ферментов.

При использовании оральных контрацептивов планировать зачатие следует не раньше, чем через 3 месяца после окончания их приема. Также важно на протяжении беременности принимать соответствующие витаминно-минеральные комплексы и придерживаться принципов правильного питания.

Холестаз беременных – далеко не самая страшная патология. При соответствующем контроле и сознательности будущей мамы беременность и роды пройдут без серьезных последствий для женщины и ребенка.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Как стать нужно всем и прямо в сейчас? Идите в ванную и включите душ. Муж и дети тут же начнут стучать в дверь с вопросом: «Мама, ты скоро?»