Гемофтальм: причины и лечение

Гемофтальм – симптомы и лечение

Что такое гемофтальм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Котельникова Сергея Валерьевича, офтальмолога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Котельникова Сергея Валерьевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Цыганок и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Гемофтальм — это проникновение крови в стекловидное тело или окружающие него пространства. Связано с повреждением сосудистой оболочки глаза, разрывом сетчатки или её новых неполноценных сосудов. Проявляется резким снижением зрения и появлением чёрной пелены перед глазом.

Гемофтальм возникает как осложнение основного заболевания, например диабетической ретинопатии, сосудистого тромбоза или миопии высокой степени. Другими причинами патологии могут стать: ушиб глаза, повреждение головного мозга, внутримозговое кровоизлияние, разрыв артериальной макроаневризмы сетчатки или офтальмологические операции (иридэктомия, трабекулэктомия и др.). В редких случаях гемофтальм развивается на фоне кавернозной гемангиомы сетчатки, меланомы или метастазов в сосудистую оболочку глаза [11] .

По наблюдениям шведских офтальмологов, частота гемофтальма составляет 7 случаев на 100 000 людей ежегодно. С возрастом заболеваемость увеличивается [11] .

К потенциальным пространствам, в которые может проникнуть кровь, относят канал Пети, канал Ганновера, канал Клоке и премакулярную сумку. Эти пространства заполнены внутриглазной жидкостью. Анатомы не считают их частью стекловидного тела, однако кровоизлияние в эти области функционально рассматривается как гемофтальм. Точно так же относятся и к кровоизлиянию в пространство между отслоившимся стекловидным телом и сетчаткой [1] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гемофтальма

Пациенты с гемофтальмом часто жалуются на мутность, облачность зрения, паутину или плавающие мушки перед глазами, визуальный туман, светобоязнь. При небольшом кровоизлиянии возникают множественные “мушки”, при умеренном — тёмные полосы. Плотное кровоизлияние значительно ухудшает зрение вплоть до нарушения световосприятия.

Боль для гемофтальма не характерна. Исключение составляет кровоизлияние при травме, неоваскулярной глаукоме (связанной с появлением новых неполноценных сосудов) или тяжёлой острой глазной гипертензии (когда внутриглазное давлении поднимается выше 40 мм рт. ст.).

Возникающие вспышки могут свидетельствовать об отслойке задней части стекловидного тела, отслойке или разрыве сетчатки [11] .

Патогенез гемофтальма

На долю стекловидного тела приходится 80 % от объёма всего глазного яблока. На 99 % оно состоит из воды и на 1 % — из коллагена, гиалуроновой кислоты и таких растворимых компонентов, как ионы, белки и микроэлементы. Эти компоненты составляют желатиновую, но прозрачную структуру.

У стекловидного тела есть три сильных области прикрепления к окружающим отделам глаза:

• зубчатая линия — самое прочное место прикрепления;
• гиалоидохрусталиковая связка — находится между стекловидным телом и задней капсулой хрусталика;
• головка зрительного нерва — эта зона ослабевает с возрастом и легко отделяется от задней стенки стекловидного тела [13] .

Само по себе стекловидное тело неэластичное и бессосудистое, в отличие от сетчатки, с которой оно также тесно связано. Любое повреждение её сосудов может привести к кровоизлиянию в стекловидное тело. Однако кровь может проникнуть и из других внутриглазных структур.

Кровоизлиянием в стекловидное тело осложняются различные виды ретинопатии: диабетическая, серповидноклеточная, ишемическая и ретинопатия недоношенных. Считается, что наиболее распространённым патогенезом кровотечений в этой группе расстройств является ишемия сетчатки, т. е. нарушение кровотока. Ишемия запускает процесс высвобождения белков, которые способствуют росту новых хрупких сосудов. Такой механизм поражения сетчатки характерен при диабете.

Помимо гемофтальма, у пациентов с серповидноклеточн ой ретинопатией может наблюдаться кровоизлияние в виде “лососевого пятна” — чёрной пигментации на сетчатке. Он о возникает из-за выброса в стенку сосуда слипшихся серповидных эритроцитов после резкой закупорки артериол.

Другим наиболее частым патологическим механизмом развития гемофтальма является разрыв сосудов сетчатки. Такое нарушение вызывает либо разрыв самой сетчатки, либо отслоение заднего стекловидного тела.

Развитию гемофтальма может способствовать замедление свёртываемости крови, вызванное лейкозом. Само по себе нарушение процесса свёртывания крови или антикоагулянтная терапия, предупреждающая образование тромбов, не вызывают кровоизлияния в стекловидное тело, однако повреждение сосудов сетчатки от прямой или непрямой травмы часто сопровождается гемофтальмом.

Менее распространённый механизм гемофтальма — субретинальное кровотечение. В начале кровь накапливается под сетчаткой, после чего распространяется в полость стекловидного тела [2] .

Классификация и стадии развития гемофтальма

Различают следующие разновидности гемофтальма:

1. По размеру кровоизлияния:

• частичный — поражено менее 1/3 стекловидного тела;
• субтотальный — от 1/3 до 2/3;
• тотальный — свыше 2/3.

2. По расположению в глазном яблоке:

• задний — около сетчатки;
• срединный — в центре глазного яблока;
• передний — в передней части глаза;
• смешанный.

3. По расположению относительно стенок глазного яблока:

• пристеночный;
• центральный;
• пристеночно-центральный.

4. По плотности кровоизлияния:

• I степень — небольшое кровоизлияние, с момента которого прошло 1-5 часов;
• II степень — кровоизлияние, с момента которого прошло 5-10 часов, скрывает центр сетчатки, иногда вместе с периферией;
• III степень — значительное кровоизлияние, закрывающее экватор сетчатки;
• IV степень — плотное кровоизлияние, наблюдается стойкое снижение зрения [17] .

Кроме того, существует отдельная классификация гемофтальма по уровню плотности кровоизлияния. В рамках этой классификации он делится на три разновидности: низкой, средней и высокой плотности. Для точного определения разновидности гемофтальма необходимо провести ультразвуковое исследование глаза [3] .

Осложнения гемофтальма

У молодых людей с полностью сформированным стекловидным телом гемофтальм исчезает медленно, в отличие от пациентов с удалённым или растянутым стекловидным телом. В среднем скорость рассасывания скопивш ейся крови в сутки обычно достигает 1 % от первоначального объёма кровоизлияния. В более быстром темпе рассасывается кровь, которая находится за пределами стекловидного тела.

Осложнения развиваются, если скопившаяся кровь остаётся в стекловидном теле дольше года. Единственное исключение из этого правила — пролиферативная витреоретинопатия. Это осложнение возникает быстрее других [14] .

При пролиферативной витреоретинопатии образуются новые сосуды и прорастают в полость стекловидного тела. Эти изменения запускают процесс рубцевания с дальнейшим отслоением сетчатки, которое сопровождается резким снижением зрения.

К другим осложнениям гемофтальма относятся:

• Призрачная клеточная глаукома — разновидность вторичной глаукомы, развитие которой связано с призрачными клетками. Под клетками-призраками подразумеваются шарообразные жёсткие эритроциты цвета хаки, расположенные в старой гематоме. Внутри этих эритроцитов содержится разрушенный гемоглобин. Когда подобные клетки проникают в переднюю камеру глаза, из-за своей шарообразности и повышенной жёсткости они блокируют трабекулярную сеть, тем самым нарушая отток внутриглазной жидкости и повышая внутриглазное давление. Сопровождаются эти изменения снижением зрения. Появлению такого симптома может предшествовать гемофтальм, вызванный травмой [15] .
• Гемолитическая глаукома — ещё одна разновидность вторичной глаукомы. В этом случае трабекулярную сеть перекрывает несвязанный гемоглобин, гемоглобиновые макрофаги и остатки эритроцитов [4] . Это приводит к развитию глаукомы, повышению внутриглазного давления и последующему стойкому снижению зрения.
• Гемосидероз — серьёзное осложнение, спровоцированное токсическим воздействием железа. Его соединения высвобождаются во время распада гемоглобина. Этот процесс может протекать как внутри клеток крови, так и внеклеточно, связываясь с белками стекловидного тела. Чрезмерное отложение этих соединений после рассасывания крови приводит к стойкому снижению зрения.

Снижение зрения на фоне гемосидероза связано с повреждением сетчатки. Механизм её поражения до конца не выяснен. Считается, что ущерб может быть вызван прямой или косвенной токсичностью железа. Его ионы проникают через вторичные лизосомы с выделением содержащихся в них ферментов, повреждая сетчатку. Железо также участвует в высвобождении митогенного фактора роста, способствующего делению клеток.

Диагностика гемофтальма

Чтобы выяснить причину гемофтальма, врач опрашивает пациента относительно жалоб и истории болезни: были ли операции на глазу, есть ли диабет, серповидноклеточная анемия, лейкоз, заболевание сонной артерии или близорукость высокой степени. Полное обследование включает в себя выполнение непрямой офтальмоскопии и гониоскопии.

Офтальмоскопия позволяет обнаружить кровь в стекловидном теле и окружающих его пространствах. Её рекомендуется выполнять в сочетании со склеральной депрессией — надавливанием склеральным депрессором на белок глаза.

Гониоскопия проводится при постановке диагноза, решении вопроса о дальнейшей тактике лечения, а также после операции. Исследование позволяет осмотреть угол передней камеры глаза и выяснить, есть ли там новые неполноценные сосуды.

Если кровь перекрывает обзор заднего полюса, проводится УЗИ глаза. Для выявления конкретной причины кровоизлияния в этом случае требуется углубленное исследование второго глаза. Это позволит выявить диабетическую ретинопатию, которая могла спровоцировать гемофтальм.

Сам процесс обнаружения кровоизлияния не представляет труда. Если воспользоваться щелевой лампой и мощным микроскопом, можно заметить эритроциты позади хрусталика. Источник кровоизлияния и его точное место расположения можно выявить, если сгустки не мешают обзору сетчатки.

Когда кровоизлияние обнаруживается между стекловидным телом и сетчаткой (т. е. в субгиалоидном пространстве), его именуют преретинальным. Такое кровоизлияние имеет очертания лодки, так как стиснуто между задней поверхностью стекловидного тела и внутренней мембраной сетчатки.

Рассеянное кровоизлияние не обладает чёткими очертаниями и может выглядеть по-разному: от нескольких маленьких, но хорошо заметных эритроцитов до тотального затемнения заднего полюса [7] .

Лечение гемофтальма

Пациенты со свежим гемофтальмом обычно лечатся дома, находясь под пристальным амбулаторным наблюдением с акцентом на сотрудничество и следование инструкциям по лечению [11] . Рекомендуется соблюдать постельный режим. Голова должна лежать под углом 30-45°. Такое положение позволит крови осесть и увидеть верхнее периферическое дно глаза. При отслойке стекловидного тела стоит избегать приёма Аспирина , Варфарина и других препаратов, препятствующих свёртыванию крови, так как они увеличивают риск гемофтальма [16] .

В редких случаях пациенты с отграниченным кровоизлиянием в стекловидное тело могут быть госпитализированы для тщательного наблюдения.

Наиболее радикальным и эффективным методом лечения гемофтальма является витрэктомия — полное или частичное удаление стекловидного тела вместе со сгустками крови. Эта операция позволяет восстановить либо значительно улучшить зрение, сниженное в результате кровоизлияния.

Удалённое стекловидное тело замещается специальны газом, который в течение месяца рассасывается, а полость заполнятся внутриглазной жидкостью. Другое средство замещения — специальное силиконовое масло. Оно не рассасывается и подлежит удалению после нормализации состояния.

Показания к витрэктомии:

• кровоизлияние, вызванное отслоением сетчатки;
• длительное кровотечение (дольше 2-3 месяцев);
• кровоизлияние, связанное с рубеозом (патологическим ростом сосудов на радужке );
• осложнения гемофтальма (гемолитическая или призрачная глаукома) [5] .

У пациентов с ювенильным диабетом и двусторонним гемофтальмом, а также у детей до 3 лет и/или с подозрением на растяжение сетчатки витрэктомию можно выполнить, не дожидаясь 2-3 месяцев, но только при изолированном кровоизлиянии в стекловидное тело (например, без отслойки сетчатки) [3] .

Изначально витрэктомия выполнялась “под открытым небом”: доступ к стекловидному телу осуществлялся путём разреза роговицы и склеры [2] . Процедура часто была неудачной: у многих пациентов возникало стойкое снижение зрения.

В 1970 году немецкий офтальмолог R. Machemer провёл первую закрытую витрэктомию — удалил нерассосавшийся гемофтальм через небольшие разрезы в области цилиарного тела [1] . Доктор создал устройство для всасывания стекловидного тела с закрытой системой постоянной подачи жидкости, которое впервые позволило контролировать доступ к заднему сегменту глаза, в том числе внутриглазное давление [12] .

Первоначально витрэктомия использовалась для очистки стекловидного пространства от пятен крови. Однако улучшение системы витрэктомии и появление передовых инструментов позволило использовать эту процедуру в гораздо большем числе случаев (например, при отслоении сетчатки, диабетической ретинопатии и др.).

Помимо удаления гемофтальма, важно как можно быстрее устранить его первопричину, если она известна. Например:

• отслоение сетчатки устраняют с помощью операции;
• разрывы сетчатки закрывают лазерной фотокоагуляцией или криотерапией (в отличие от криотерапии, лазерная фотокоагуляция может закрыть не только разрыв сетчатки, но и поражённый сосуд);
• пролиферативные заболевания, которые приводят к образованию новых сосудов сетчатки, так же лечат лазерной фотокоагуляцией или криотерапией (когда сетчатка не видна).

Прогноз. Профилактика

Прогноз и риск развития осложнений зависят от причины гемофтальма и от объёма кровоизлияния:

• если кровь занимает до 1/8 объёма стекловидного тела — зрение с большой вероятностью восстановится полностью;
• если кровью заполнено до 1/4 объёма — увеличивается риск отслойки сетчатки;
• до 75 % — вероятность восстановления зрения под сомнением;
• 100 % — зрение вряд ли получится восстановить: человек может полностью ослепнуть или будет плохо видеть.

Поэтому лечение откладывать не стоит. Чем раньше пациент заметит симптомы гемофтальма и обратится к врачу, тем больше шансов сохранить зрение [3] .

В целом у людей с длительным кровоизлиянием и относительно нормальной сетчаткой наблюдается относительно высокая острота зрения после регресса заболевания. Наихудшего прогноза можно ожидать тем, кто страдает диабетом или макулодистрофией.

Меры профилактики гемофтальма:

• избегать травмоопасных ситуаций (соблюдать правила техники безопасности, носить защитные очки во время работы, сопряжённой с риском получения травмы глаза);
• измерять уровень глюкозы в крови и корректировать его, если он превышает 5,5 ммоль/л;
• контролировать артериальное давление, чтобы его уровень не превышал 139/89 мм рт. ст.;
• поддерживать в норме уровень холестерина в крови с помощью терапии, назначенной врачом.

Пациенты с сахарным диабетом из-за риска развития пролиферативной ретинопатии должны следить за своим здоровьем и два раза в год посещать офтальмолога для профилактического осмотра: визометрии, тонометрии и биомикроскопии.

Гемофтальм ( Интравитреальное кровоизлияние )

Гемофтальм – это полиэтиологическое заболевание органа зрения, которое развивается вследствие разрыва кровеносных сосудов и кровоизлияния в стекловидное тело. Клинически проявляется наличием тени, «тумана», плавающего помутнения черного или красного цвета перед глазами, снижением остроты зрения и развитием фотопсии. Для постановки диагноза рекомендовано проведение офтальмоскопии, визометрии, биомикроскопии, тонометрии, УЗД. Тактика лечения зависит от объема поражения. При частичном гемофтальме лечение не показано. Субтотальные кровоизлияния требуют проведения лазерной коагуляции и медикаментозной терапии, тотальные – витргемэктомии.

Общие сведения

Гемофтальм (интравитреальное кровоизлияние) – это ургентное состояние в офтальмологии, при котором полость стекловидного тела заполняется кровью или кровяными сгустками. Распространенность гемофтальма составляет 7:100000. В группу риска входят лица с сахарным диабетом и гипертонической болезнью в стадии декомпенсации, инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе. Установлена взаимосвязь между данной патологией и повышенным уровнем холестерина крови. Заболевание наиболее часто развивается у людей старше 40 лет. У детей гемофтальм может возникать при синдроме тряски младенца. Женщины более склонны к этому заболеванию, чем мужчины. Тотальная форма в 95% случаев приводит к полной потере зрения и инвалидизации пациента.

Причины гемофтальма

Распространенной причиной кровоизлияния в стекловидное тело является пролиферативная диабетическая ретинопатия, которая развивается преимущественно у больных сахарным диабетом 1 типа. Инсулиновая недостаточность сопровождается нарушением кровоснабжения заднего сегмента глаза. Это, в свою очередь, стимулирует синтез ангиогенных факторов. Наиболее интенсивное новообразование сосудов наблюдается в зоне витреоретинального сращения. Как следствие, отслойка стекловидного тела или движения глаз приводят к надрыву сосудов с дальнейшим кровоизлиянием. Несколько реже патология возникает на фоне окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС) или ее ветвей.

Воспалительные или дегенеративные изменения сосудистой стенки являются предикторами ретинальных разрывов или регматогенной отслойки сетчатки. Данные патологические состояния встречаются среди пациентов с васкулитом, серповидно-клеточной анемией и болезнью Илза. В ряде случаев этиологическим фактором гемофтальма выступает тупая травма или проникающее ранение глаза, которые сходны с проявлениями субарахноидального кровоизлияния (синдром Терсона) в офтальмологии. При ложном синдроме Терсона наблюдается неоваскуляризация сетчатки после парспланита.

Артериальные микроаневризмы приводят к тому, что на определенном участке сосуд теряет свои эластические свойства, а его стенка истончается. Повышение внутриглазного давления, артериальная гипертензия или изменение реологических свойств крови провоцирует разрыв в зоне аневризмы. Клинические проявления интравитреального кровоизлияния характерны для задней отслойки склерального тела, которая может сопровождаться разрывом сетчатки. Доказано, что аутоиммунные процессы, которые развиваются при системной красной волчанке, также могут поражать сосудистую стенку. При этом повышенная проницаемость сосудов приводит к накоплению геморрагического экссудата в стекловидном теле. Данный механизм характерен и для экссудативной формы возрастной макулодистрофии, которая тоже может быть причиной гемофтальма.

Прогрессирование злокачественной хориоидальной меланомы или болезни Норри (врожденная двухсторонняя псевдоглиома сетчатки) приводит к нарушению структуры микроциркуляторного русла, что на поздних стадиях проявляется частыми разрывами сетчатки и кровотечением. Большинство онкологических заболеваний приводят к неоваскуляризации, но сосуды, которые обеспечивают трофику опухоли, являются малодифференцированными. Низкая степень дифференциации обуславливает частые разрывы и кровоизлияние в стекловидное тело.

Симптомы гемофтальма

Клинические проявления интравитреального кровоизлияния зависят от объема крови, ее реологических свойств и стадии развития. На этапе кровотечения, который длится от нескольких секунд до 24 часов, пациенты отмечают у себя появление «тумана» перед глазами, который постепенно сменяется на облаковидные или паутинообразные тени. Помутнение развивается внезапно, на фоне полного благополучия. Отличительным симптомом гемофтальма является черный или красный цвет появившихся теней. Степень снижения остроты зрения напрямую зависит от объема крови в полости стекловидного тела. При массивных кровоизлияниях пациенты не реагируют на свет. При небольших гематомах острота зрения снижается незначительно. Вовлечение в патологический процесс ганглиозных клеток при задней отслойке сетчатки приводит к развитию фотопсий. Болевой синдром возникает только при гемофтальме вследствие травматического повреждения или ятрогении.

На стадии свежей гематомы (до 2-3 дней) наблюдаются первые проявления фагоцитоза. В этом периоде пациент отмечает у себя миграцию теней в поле зрения, что связано с образованием сгустков крови. С 3 по 10 день происходит гемолиз эритроцитов. Гемоглобин и продукты его распада распространяются на другие структуры глазного яблока. Острота зрения прогрессивно снижается. Высвобождение токсинов может приводить к нестабильности гемодинамики, головной боли и общей слабости. Начиная с 10 дня, развивается необратимая гемосидеротическая дистрофия стекловидного тела, сетчатки и хрусталика. В свою очередь, происходит замещение гематомы соединительной тканью, что сопровождается усилением синтеза меланоцитов пигментного эпителия и пролиферацией нейроглии сетчатки. В течение полугода с момента возникновения первых симптомов гемофтальма происходит тотальная потеря зрения. По истечении шести месяцев развивается внутриглазной фиброз, который сопровождается интравитреальным швартообразованием, гемосидерозом сетчатки с дальнейшей отслойкой и фтизисом. Заключительным этапом массивного гемофтальма является атрофия глазного яблока.

Диагностика гемофтальма

Инструментальная диагностика гемофтальма основывается на проведении непрямой бинокулярной офтальмоскопии со склеральным подавлением, визометрии, биомикроскопии, тонометрии, ультразвукового В-сканирования.

Метод непрямой бинокулярной офтальмоскопии со склеральным продавливанием позволяет провести осмотр периферических отделов сетчатки и верифицировать ретинальный разрыв, при котором визуализируются меланоциты. Для большей достоверности рекомендуется проведение офтальмоскопии с трехзеркальной линзой Гольдмана. При помощи визометрии удается измерить остроту зрения, которая у пациентов с гемофтальмом варьирует от незначительного снижения до полного отсутствия световосприятия. Методом биомикроскопии выявляются меланоциты в передних отделах стекловидного тела, конденсат и очаги кровоизлияния.

Показанием к проведению УЗИ глазного яблока является снижение прозрачности оптической системы глаза, вызванное помутнением роговицы или катарактой. Данная методика позволяет визуализировать разрывы или инородное тело глаза при травматическом генезе гемофтальма и оценить степень прилегания сетчатки и отслойки стекловидного тела. В режиме В-сканирования, помимо вышеуказанных изменений, можно выявить внутриглазную меланому, очаги неоваскуляризации и изучить состояние заднего отдела стекловидного тела. Ультразвуковое исследование следует проводить серийно для ранней диагностики отслойки сетчатки. Его повторяют до момента просветления гемофтальма.

Всем пациентам рекомендовано провести лабораторные анализы: ОАК, коагулограмму и исследование уровня глюкозы крови. Подозрение на окклюзию ЦВС является показанием к проведению ОАК, в котором выявляют увеличение СОЭ. Коагулограмма может указывать на явления сгущения крови. У пациентов с диабетической ретинопатией определяется повышение уровня глюкозы.

Лечение гемофтальма

При подозрении на развитие гемофтальма необходима консультация у офтальмолога. Тактика лечения зависит от этиологии заболевания. При выявлении небольшого кровоизлияния проведение специфического лечения не требуется. В случае рецидива рекомендуется промывание стекловидного тела. Консервативная терапия заключается в пероральном приеме тканевых активаторов плазминогена (альтеплаза). С 3 по 28 день целесообразно принимать проурокиназу. Субтотальный и тотальный гемофтальм требует проведения хирургического лечения (витргемэктомия). Пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся разрывом сетчатки, корректируется при помощи лазерной коагуляции. При явном помутнении стекловидного тела на фоне консервативной терапии показана витрэктомия.

Пациентам в позднем послеоперационном периоде, при рецидиве гемофтальма в домашних условиях рекомендован пероральный прием 10% раствора CaCl, прикладывание компресса со льдом на область глаза и срочное обращение за помощью к специалисту.

Прогноз и профилактика

Специфических мер по профилактике гемофтальма не разработано. Пациентам рекомендовано контролировать уровень артериального давления, после 40 лет 1 раз в год измерять внутриглазное давление. Больным сахарным диабетом следует проводить мониторинг уровня глюкозы крови, следовать основному лечению и два раза в год проходить профилактический осмотр у офтальмолога, который должен включать проведение офтальмоскопии, тонометрии и визометрии.

Прогноз при гемофтальме зависит от объема кровоизлияния. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют полностью восстановить функции глаза. Если стекловидное тело заполнено кровью на 1/8 – прогноз благоприятный; на 1/8 – 1/4 – существует высокий риск отслоения сетчатки; на 1/4 – 3/4 – прогноз в отношении восстановления зрительных функций сомнительный. При тотальном гемофтальме восстановить зрение не возможно. У 95% пациентов наблюдается атрофия глазного яблока, что приводит к полной слепоте и дальнейшей инвалидизации.

Как избежать кровоизлияния в глаз: гемофтальм и его последствия

Гемофтальм – кровоизлияние в полость глаза, которое происходит вследствие разрыва сосудов глазного яблока.

Обычно такое явление хорошо заметно даже самому пациенту.

Но для адекватного лечения требуется профессиональная диагностика, так как гемофтальм может проявляться в разных формах.

Что такое гемофтальм?

При разрыве сосудов глаза кровь, которая по ним транспортируется, попадает в стекловидное тело (глазное яблоко).

Гемофтальм глаза может быть трех типов, которые различаются по объемам кровоизлияния:

• частичный (кровью заполнено менее трети стекловидного тела);
• субтотальный (заполнено от трети до трех четвертей);
• тотальный.

В последнем случае наблюдается заполнение стекловидного тела кровью более чем на три четверти его объема.

Запомните! Опасность гемофтальма заключается в том, что продукты распада крови, попавшей в стекловидное тело, выделяют определенные химические вещества и токсины, а они отрицательно воздействуют на сетчатку.

Само стекловидное тело при этом перестает быть прозрачным и в нем происходят определенные физиологические изменения, которые на поздних стадиях могут привести в образованию спаек.

Без должного лечения такие последствия могут приводить к серьезным нарушениям зрения.

Симптомы

Как правило, в случае с гемофтальмом обычно говорят о внешних симптомах, чем о внутренних, хотя второе более важно с точки зрения офтальмолога, ведь речь идет об ухудшении зрения.

Вне зависимости от формы и степени тяжести заболевания при гемофтальме наблюдаются следующие признаки и симптомы:

1. Появление перед взглядом больного точек, «нитей» и других посторонних визуальных объектах.
2. Неожиданно может наступить потеря зрения, при которой пациент может сохранить только способность различать свет и темноту.
   Обычно это характерно для тотального гемофтальма.
3. К вечеру зрение может ухудшаться, а утром вновь возвращаться в прежнее состояние.
   Это связано с тем, что за ночь кровь в стекловидном теле оседает на задней части глаза.

Важно! Самый яркий признак гемофтальма – такое улучшение зрения утром, так как при других офтальмологических патологиях зрение может только ухудшаться или оставаться на том же уровне (имеются ввиду перемены в отсутствие лечения).

Причины возникновения

Чаще всего очевидная причина патологии – травмы, в результате которых повреждаются сосуды, но такая патология может возникать и вследствие других нарушений:

1. При выраженном поражении сетчатки у диабетиков в глазах появляются новые сосуды.
   Они уже не являются полноценными «участниками» сосудистой системы, а потому не получают достаточного питания, вследствие чего остаются тонкими и со временем разрываются.
2. Подобные новообразования характерны и для других заболеваний, например – дистрофии сетчатки глаза и опухолях сосудистой оболочки.
3. При травмах глаза геофтальм образуется не всегда, а только в случае непроникающей травмы, при которой само стекловидное тело существенных повреждений не имеет.
   Иногда достаточно и вовсе тупой травмы, которая не повреждает внешнюю оболочку слизистой, а приводит к контузии глаза.
4. При отслойке сетчатки сосуды также могут повреждаться.
   Хотя это иногда происходит и без отслойки сетчатки: достаточно ей разорваться – и лопаются сопряженные с ней сосуды, что и приводит к кровоизлиянию.

Осторожно! Всегда существует вероятность того, что гемофтальм может возникнуть при любых общих заболеваниях сосудов и кровеносной системы.

Также после операций на глазном яблоке исключать такой риск нельзя, и дело здесь не в профессионализме хирургов, а в тонкой структуре слизистой оболочки.

Интересно, что гемофтальм нередко возникает у новорожденных в процессе их тряски или чрезмерно интенсивного укачивания.

В таких случаях нельзя говорить о серьезности повреждений, так как со временем они проходят сами.

Стадии гемофтальма

Гемофтальм можно разделить на пять стадий, которые имеют свои характерные признаки:

1. Кровотечение.
   За сутки в стекловидное тело попадает достаточное количество крови, чтобы образовать пятно и сконцентрироваться в таком количестве, чтобы прозрачность глазного яблока уменьшилась.
2. Свежая гематома.
   Это следующий этап дефекта: в это время на месте кровоизлияний образуются сгустки крови, и занимать такие процессы могут до двух суток.
3. Токсико-гемолитическая стадия.
   В последующие десять суток кровяные сгустки начинают разрушаться, но это не является самоустранением болезни со стороны организма.
   Продукты распада таких формаций являются токсичными для стекловидного тела, которое на этой стадии может полностью помутнеть.
4. Пролиферативно-дистрофическая стадия.
   Может длиться до полугода, и в течение этого времени на месте кровоизлияний образуются рубцы, так как повреждение оболочки глаза на предыдущей стадии требует замены тканей глазного яблока.
5. Внутриглазной фиброз.
   Глазное яблоко полностью уплотняется, так как его ткани заменяют соединительные новообразования.

На последней стадии всегда происходит отслойка сетчатки, что приводит к потере зрения.

Диагностика заболевания

После первичного наружного осмотра офтальмолог всегда поймет, когда перед ним – случай гемофтальма, но для специалиста гораздо важнее, при каких обстоятельствах этот дефект возник у пациента.

Для этого производится не только опрос пациента, но и полное обследование внутренних структур органов зрения, при этом могут использоваться специфические методы (ультразвуковое В-сканирование и оптическая когерентная томография).

Гемофтальм глаза: лечение

В зависимости от вида гемофтальма его можно лечить как стационарно, так и амбулаторно.

Симптомы и разновидности гемофтальма

01.04.2021

Содержание статьи:

Гемофтальм является распространенным офтальмологическим нарушением, существенно снижающим остроту зрения и, в большинстве своём, приводящим к серьезным последствиям без должного лечения.

Что такое гемофтальм?

Большую часть глазного яблока занимает стекловидное тело (витреум) – гелеобразная прозрачная субстанция, проводящая свет. Структура не имеет нервных окончаний и сосудов кровотока, однако тесно сопряжена с внутренней оболочкой глаза, имеющей их – сетчаткой. Разрыв её капиллярной сетки влечет за собой кровоизлияние в витреум (образование гемофтальма).

Геморрагии способны рассасываться, но процесс этот крайне медленный и успешно завершается только при незначительном кровоизлиянии. В большинстве случаев заболевание требует консультации офтальмолога и назначения лечения, поскольку патогенез со временем будет только усугубляться и может привести к отслоению сетчатки или даже слепоте.

Разновидности

По объему образованного геморрагия патология классифицируется на три вида:

частичный гемофтальм, при котором область проникновения занимает не более трети витреума;

субтотальный гемофтальм, занимающий от 35 до 75% площади стекловидного тела;

Частичный гемофтальм

Чаще всего встречается именно частичный гемофтальм, который выражается в небольшом кровяном помутнении витреума. Его образование является следствием некоторых хронических болезней, например, артериальной гипертензии. Возможно также возникновение патологии из-за нарушения целостности ретинальных сосудов сетчатки в результате оптического перенапряжения или легкого механического повреждения.

В основном частичный гемофтальм выражается в ряде клинических признаков, таких как появление пелены перед глазами, затемненной или красноватой полосы (их может быть несколько), мелькании множества точек, мешающих сфокусироваться и рассмотреть что-либо.

Как правило, частичный гемофтальм не требует специального лечения. Однако не редко проводится поддерживающая консервативная терапия с применением препаратов, обладающих кроворассасывающим, фибринолитическим действием (гемаза, фибринолизин). В комплексе также назначают лекарства, препятствующие образованию тяжей (преднизолон, гепарин) и витамины, укрепляющие сосудистые стенки.

Субтотальный гемофтальм

Субтотальный гемофтальм опасен более глубокими негативными процессами, которые могут вызвать тяжелые осложнения. Образования такого рода не рассасываются, поэтому без медицинской помощи не обойтись.

После остановки кровотечения в течение нескольких дней кровь сгущается, а затем постепенно распадается. Процесс сопровождается накоплением продуктов распада в структурах глазного яблока, неуклонно снижающих остроту зрения.

Дальнейший патогенез провоцирует деструктивные изменения стекловидного пространства и других структур, облитерацию и отслойку сетчатки, приводящие к атрофии зрительного органа и потере зрения.

Субтотальный гемофтальм часто возникает на фоне сахарного диабета вследствие разрыва аномальных капилляров сетчатой оболочки. Ситуация усугубляется тем, что такая патология чревата рецидивами, поскольку новообразованные сосуды очень хрупкие и легко повреждаются.

Неоваскуляризация сетчатки с образованием геморрагий характерна и для других диагнозов, например, экссудативной витреоретинопатии, серповидноклеточной анемии.

Люди с диагнозом субтотальный гемофтальм испытывают значительные зрительные расстройства, т.е. предметные искажения, неполное восприятие изображения из-за больших темных пятен, нечеткость видения, возможность разглядеть только контуры или силуэты. Необходимо немедленно начать лечение, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния.

Наряду с консервативной терапией используются другие методики, например, лазерная коагуляция. Эта технология позволяет успешно лечить субтотальный гемофтальм, «запаивая» поврежденные участки кровеносного русла и устраняя патологическое действие гемолиза. Разумеется, лечение офтальмонарушения проводится в совокупности с терапией заболевания – первопричины.

Тотальный гемофтальм

Наиболее тяжелая степень поражения витреума. Тотальный гемофтальм чаще возникает как следствие проникающего ранения, когда травмируются сразу несколько офтальмоструктур и кровотечения множественны. Также тотальный гемофтальм зачастую является результатом субарахноидального кровоизлияния (синдрома Терсона). В этом случае кровь пропитывает витреум более чем на 75%. При этом пациент практически ничего не видит кроме слабовыраженных контуров, присутствует резкая фотопсия, наложение темных пятен, полос на зрительную картинку.

Болевой симптом отсутствует, а если все же чувствуется, то не связан с кровоизлиянием, поскольку стекловидная составляющая не содержит нервных волокон. Боль может быть вызвана повреждением других глазных отделов или являться следствием офтальмологических осложнений, например, глаукомы.

Тотальный гемофтальм требует немедленной медицинской помощи, зачастую хирургического вмешательства. Операция при гемофтальме показана в том случае, когда помочь другими способами невозможно. Как правило, проводят витрэктомию, при которой заменяют деструктивную стекловидную массу искусственным аналогом. Таким образом тотальный гемофтальм удаётся устранить, не допуская фатального отслоения сетчатки.

Последствия

В виду того, что проникновение крови в витреум протекает безболезненно и характеризуется только ухудшением зрения, пациенты не редко выжидают и не спешат обращаться к врачу. А между тем такое промедление чревато серьезными патологическими изменениями в структурах зрительного органа, которые необратимы. Так частичный гемофтальм незначительных размеров может рассосаться самостоятельно с течением времени, но при этом возможны остаточные явления, такие как спайки или рубцы, снижающие светопропускную способность витреума.

Тотальный гемофтальм также как и субтотальный гемофтальм при отсутствии своевременного лечения вызывает внутриглазной фиброз, отек ДЗН, атрофию всех зрительных отделов. В этом случае даже хирургическое вмешательство бывает бессильно. Поэтому так важно обращаться к врачу при любых нарушениях зрения, связанных с возникновением геморрагии.

Гемофтальмом называют возникающее внутри глаза кровоизлияние, приводящее к тому, что глазное.

Гемофтальм или кровоизлияние в стекловидное тело появляется в результате повреждения кровеносных сосудов органа зрения. Патология встречается у людей с сахарным диабетом, преимущественно в пожилом возрасте.

Диабетическая ретинопатия является тяжелой болезнью глаз у людей с сахарным диабетом. Заболевание.

Гемофтальм глаза – это попадание крови в полость стекловидного тела. Причины и источники кровоизлияния могут быть различными – это и всевозможные травмы, повышенное артериальное давление, острая отслойка сетчатки и даже кровоизлияние в субарахноидальное пространство головного мозга.

Гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело)

Термин «гемофтальм» означает обширное кровоизлияние в вещество стекловидного тела глаза, которое в норме прозрачно и имеет гелеобразную консистенцию. При гемофтальме глаз приобретает характерный вид (в буквальном смысле наливается кровью) и развиваются специфические нарушения зрения, характер и выраженность которых зависят от преимущественной локализации, объема и причин кровоизлияния. В некоторых публикациях приводятся сведения о том, что в силу тех или иных факторов такие кровоизлияния встречаются примерно у 15% взрослых и у 25% (по другим данным – до 30%) детей. Однако широкая распространенность гемофтальма не делает его обыденным или безобидным явлением: при наиболее опасных причинах, тяжелых и неблагоприятных вариантах развития внутриглазное кровоизлияние может результировать значительным снижением или даже утратой зрительных функций.

Причины гемофтальма

Хрупкость, сложность и тонкая организация оптической системы человеческого глаза делает ее уязвимой для многочисленных неблагоприятных и поражающих факторов. Большинство офтальмологических заболеваний, патологических процессов и состояний глаза могут рано или поздно привести к внутриглазному кровоизлиянию. Согласно медико-статистическим данным, наиболее распространенными причинами гемофтальма являются:

прямая механическая контузия или проникающее ранение глаза (доля травматического кровоизлияния в общем объеме случаев гемофтальма достигает, по некоторым источникам, 75%, т.е. травма является абсолютным лидером среди прочих причин);

• геморрагический вариант течения глаукомы (хронически повышенное внутриглазное давление);
• воспалительные процессы в сетчатке или сосудистой оболочке глаза (увеальном тракте);
• ретинопатии, т.е. группа органических дегенеративных поражений сетчатки, обусловленных длительным дефицитом кровоснабжения (в частности, диабетическая ретинопатия);
• повреждение или разрыв кровеносных сосудов в ходе офтальмохирургической операции.

Как видно из приведенного перечня, непосредственной причиной гемофтальма всегда служит прямое или косвенное повреждение питающей глаз сосудистой оболочки. Так, внутриглазное кровоизлияние может развиться при более общем заболевании организма, выходящем, казалось бы, за рамки офтальмологии: при сердечно-сосудистой патологии, артериальной гипертензии и атеросклерозе, расстройствах кроветворной и эндокринной систем. Однако в таких случаях гемофтальм, как правило, не столь обширен, как при собственно офтальмологических поражениях. Вообще, критическим порогом объема, до которого кровоизлияние может рассосаться без значимых проблем для зрительной системы, считается 12,5% (одна восьмая) от общего объема стекловидного тела.

Если же этот пороговый объем превышен, то при длительном расщеплении излившейся крови ферментами (иногда этот процесс затягивается на месяцы, хотя в норме должен занимать около 2 недель) могут возникать нежелательные осадки, сгустки, ленты, фиброзные тяжи и прочие образования, сказывающиеся на функциональном состоянии стекловидного тела.

При кровоизлиянии, пропитывающем свыше трех четвертей (75%) объема стекловидного тела, гемофтальм определяют как тотальный; промежуточные варианты называют частичным гемофтальмом.

Как отдельная и достаточно редкая форма рассматривается т.н. юношеский рецидивирующий (возвратный, повторяющийся) гемофтальм, обусловленный, как правило, воспалительными процессами в сетчатке или сосудистой оболочке.

Симптомы и диагностика

При тяжелом гемофтальме может существенно пострадать острота зрения; в некоторых случаях зрительное восприятие ограничивается лишь различением света и тьмы. Нередко пациенты жалуются на боль, распирание, ощущение инородного тела в глазу.

Следует особо подчеркнуть, что внешняя очевидность внутриглазного кровоизлияния и, в некоторых случаях, быстрое видимое улучшение обманчивы: источник, объем и реальную степень опасности может оценить только квалифицированный специалист-офтальмолог. Тем более неразумно начинать самолечение, например, глазными каплями из ближайшей аптеки или народными средствами.

Диагностика осуществляется посредством офтальмоскопии, диафаноскопии, биомикроскопии и других методов. Крайне важно установить причину кровоизлияния; например, если при расспросе пациент отрицает какие-либо травмы, однако сообщает о своей предрасположенности к гипертоническим кризам, может понадобиться ангиографическое исследование сосудов; если больной страдает диабетом, следует подозревать позднюю стадию диабетической ретинопатии, и т.д.

Лечение гемофтальма

Прежде всего, врачом устанавливается реальный объем кровоизлияния и оценивается состояние стекловидного тела. Тотальный или субтотальный гемофтальм требует госпитализации, при легком частичном или субпороговом гемофтальме может быть назначено лечение в домашних условиях. Как правило, в этих случаях показан холодный компресс и повязка (для профилактики повторного кровоизлияния), инъекции и/или капли препаратов кальция, спустя несколько дней – рассасывающая терапия (гипертонический раствор, стимулирующие ферменты, гепарин и др.), ангиопротекторы, практически всегда антиоксиданты (например, тауфон, эмоксипин). В остром периоде могут понадобиться кровоостанавливающие средства (викасол, дицинон). Иногда назначают аутогемотерапию и гемодез, при значительном повышении внутриглазного давления из-за затрудненного оттока крови – гипотензивные препараты.

Однако при обширном пропитывании стекловидного тела, когда выявляется тенденция к изменению его состава продуктами гемолиза, показана офтальмохирургическая операция – те или иные варианты витрэктомии вплоть до полного удаления стекловидного тела с замещением его специальным биосовместимым составом. В противном случае (даже если отсутствует ретинопатический фон, т.е. человек получил, например, офтальмотравму, будучи здоровым в прочих отношениях) длительное пребывание массивных сгустков крови в глазных средах создает риск таких опасных осложнений, как глаукома или отслоение сетчатки. На сегодняшнем этапе развития офтальмохирургической методологии этот риск значительно выше, чем вероятность послеоперационных побочных эффектов или неуспеха самой операции.

Чем быстрее Вы обратитесь в наш офтальмологический центр, тем выше шансы на успешный исход заболевания. Самое современное оборудование и признанные специалисты готовы помочь Вам или Вашим родственникам сохранить зрение!

В целом, развитие клинической картины при гемофтальме (и, соответственно, дальнейшие действия врача и пациента) определяется несколькими факторами: причина и источник кровоизлияния, его локализация, вовлеченность или интактность сетчатки и диска зрительного нерва, объем кровоизлияния, наличие сопутствующих заболеваний и др. Все эти характеристики будут исследованы, проанализированы и учтены офтальмологом при выборе терапевтической стратегии. В силах же пациента – максимально эффективно использовать фактор, который во многих случаях оказывается решающим: своевременность обращения за специализированной помощью.

Важность срочного лечения гемофтальма или кровоизлияния в глазу

Гемофтальм – состояние, при котором в стекловидное тело глаза попадает кровь. Витреум или стекловидное тело на 99% состоит из воды. Оставшийся процент включает коллаген, гиалуроновую кислоту, ионы и белки. Более 80% глазного яблока, а именно 4 мл, составляет витреум. Благодаря ему глаз сохраняют форму, а на сетчатку попадает свет.

Что такое гемофтальм

Впереди и сзади стекловидного тела имеются гиалоидные мембраны. Сзади и сбоку витреум ограничен мембраной сетчатки, спереди и сбоку – эпителием цилиарного тела. Спереди структура соприкасается с цинновыми связками и капсулой хрусталика. Из-за такого тесного анатомического и функционального взаимодействия, от состояния стекловидного тела во многом зависит здоровье сетчатки. Витреум прочно крепится к сетчатке по зубчатой линии и вокруг зрительного нерва, где фиксация может ослабевать при старении организма, провоцируя заднюю отслойку стекловидного тела.

1. Частичный. Гемофтальм занимает треть объема стекловидного тела. Возникает после легких трав глазного яблока, на фоне диабетической ретинопатии, атеросклероза, артериальной гипертензии, дистрофии сетчатки и сосудистых патологий.
2. Субтотальный (от 1/3 до ¾) и тотальный (больше 3/4 объема). Развиваются вследствие тяжелого травмирования глазного яблока (проникающего или непроникающего).

Гемофтальм вызывает структурные изменения в стекловидном теле, которые могут был опасны для зрения. Вместе с кровью в витреум попадают эритроциты. Постепенно они начинают разрушаться, выделяя гемоглобин, который оседает в виде зерен. В стекловидном теле оболочка гемоглобина растворяется, вещество превращается в гемосидерин, который оказывает негативное воздействие на сетчатку глаза.

При гемофтальме в стекловидном теле могут образовываться тяжи, крепящиеся к сетчатке и повышающие риск ее отслоения. Подобное состояние вызывает резкое ухудшение зрения. В зависимости от тяжести гемофтальма больной может видеть перед глазами точки и нити, либо полностью ослепнуть. Для частичного гемофтальма характерно улучшение зрительной функции по утрам, поскольку за ночь кровь оседает.

Гемофтальм зачастую развивается при разрыве или отслойке сетчатки. Иногда состояние диагностируют после полостных операций. Любые признаки гемофтальма являются поводом срочно обратиться за помощью. Заниматься самолечением не рекомендуется ввиду большого количества тяжелых осложнений.

Как образуется гемофтальм

Под действием повреждающих факторов нарушается целостность сосудов глаза, в результате чего в стекловидном теле скапливается кровь. Красные кровяные тельца начинают распадаться, откладываясь зернами. Подобные процессы вредят всем прилегающим структурам, но в большей степени сетчатке.

1. Кровотечение (первые сутки после травмы). Кровь попадает в полость стекловидного тела и снижает его прозрачность.
2. Свежая гематома (двое суток). Формируются кровяные сгустки.
3. Токсико-гемолитическая (3-10 дни). Запускается процесс разрушения сгустков. Продукты распада попадают в другие элементы глазного яблока посредством диффузии. Происходит полное помутнение стекловидного тела.
4. Пролиферативно-дистрофическая (10-180 дни). Развивается дистрофия сетчатки, хрусталика и остальных структур. Гематома заполняется соединительной тканью и плотнеет.
5. Внутриглазной фиброз (после полугода от травмы). Стекловидное тело уплотняется, заменяясь соединительной тканью. Повышается риск отслойки сетчатки. В итоге глазное яблоко атрофируется и наступает слепота.

Причины внутриглазного кровоизлияния

Чаще всего причиной гемофтальма становится дефект образования сосудов, при котором они быстро разрываются. Такое состояние характерно для выраженного поражения сетчатки у пациентов с сахарным диабетом. Данная проблема встречается при нарушении кровотока в сетчатке во время посттромботической ретинопатии. Рост дефективных сосудов также отмечается при дистрофии центра сетчатки и опухолях сосудистой оболочки глазного яблока.

• глаукома;
• макулодистрофия;
• повреждение глазного яблока;
• отслойка сетчатки или стекловидного тела;
• диабетическая ретинопатия;
• тромбоз сосудов;
• гипертонический криз (внезапное повышение давления);
• операции на глазах;
• новообразование в глазном яблоке;
• аутоиммунные патологии, которые вызывают воспаление сосудов;
• аномальное развитие сосудов глаза.

Причиной гемофтальма могут быть ранения разного характера: проникающие с разрушением оболочек и сосудов, а также контузии и тупые травмы. Кровоизлияния нередко диагностируют при разрыве или отслойке сетчатки, когда повреждаются ретинальные сосуды. Наиболее выраженными будут симптомы отслойки задней гиалоидной мембраны в тех местах, где витреум плотно прикреплен к сосудам.

Гемофтальм может указывать на заболевание кровеносной системы. Кровоизлияния в глазу часто наблюдаются при гипертонической болезни, серповидно-клеточной анемии, васкулите, воспалении сосудов и онкологических болезнях крови.

Иногда кровь попадает в витреум из субретинального пространства. Это случается при развитии меланомы сосудистой оболочки или возрастной макулярной дегенерации. Гемофтальм возможен при синдроме Тресона, когда происходит субарахноидальное кровоизлияние. В этом случае ретинальные сосуды рвутся из-за резкого скачка внутричерепного давления.

У детей гемофтальм развивается при синдроме жесткой тряски младенца. Родители могут вызывать кровоизлияние даже при незначительном сотрясении малыша в попытке его успокоить.

Крайне редко причиной гемофтальма выступают увеиты, болезнь Илза, саркоидоз, хронический лейкоз, болезнь Крона, ретинопатия у недоношенных. Нарушения свертываемости крови и длительная терапия антикоагулянтами обычно не приводят к гемофтальму.

Симптомы гемофтальма

При сильном кровоизлиянии критически снижается острота зрения, вплоть до слепоты. Степень снижения остроты зрения зависит от количества крови в витреуме. В тяжелых случаях сохраняется только световосприятие. Если кровоизлияние вызвано отслойкой сетчатки, пациенты видят вспышки света разного характера (огоньки, молнии, искры). Это явление фотопсии.

Обследование глаза показывание наличие зернистой массы крови за хрусталиком. Структура стекловидного тела не определяется. Рассасывание кровяных сгустков приводит к деструкции стекловидного тела, оно становится разжиженным. Утолщаются и набухают фибриллы (белковые структуры в тканях), покрываясь зернами крови, эритроцитами и прочими продуктами распада.

При гемофтальме пациенты жалуются на паутинообразные и округлые тени, возникающие в поле зрения. Появляется эффект затуманенности зрения. Тени, как правило, имеют темно-красный или черный окрас. Когда глаза двигаются, кровяные сгустки перемещаются, вызывая смещение теней.

Диагностика гемофтальма

Пациент может помочь врачу в постановке диагноза, если подробно расскажет о том, как и когда появились симптомы. Очень важно упомянуть обо всех травмах, которые случались, а также о сопутствующих патологиях.

Офтальмолог должен провести первичный осмотр. К методам диагностики гемофтальма относят биомикроскопию с использованием щелевой лампы, когда врач изучает структуры глазного яблока и глазное дно. При гемофтальме можно заметить кровоизлияния под конъюнктиву и в переднюю камеру глаза, между роговицей и радужкой.

Офтальмоскопия позволяет детальнее изучить глазное дно, что принципиально важно для определения причины кровоизлияния и выбора лечения. При частичном гемофтальме выявляют плавающие сгустки крови в витреуме, которые не препятствуют осмотру глазного дна. Полный гемофтальм перекрывает дно глаза, отсутствует красный рефлекс (отражение света от сетчатки через прозрачные среды глаза).

Проанализировать состояние сетчатки и стекловидного тела можно путем ультразвукового сканирования. УЗИ помогает определить характер гемофтальма, а во время хроматической электроретинографии проверяют функциональность сетчатки.

Консервативная терапия гемофтальма

Мелкие очаги гемофтальма имеют свойство рассасываться, однако это очень медленный процесс. В отдельных случаях полное рассасывание не происходит. Тотальный и субтотальны гемофтальм является показанием к госпитализации пациента. Терапию частичного гемофтальма можно осуществлять в амбулаторных условиях. Курс лечения будет зависеть от причины кровоизлияния в стекловидное тело, поэтому важно правильно поставить диагноз.

Терапия гемофтальма всегда одинакова, но частичное кровоизлияние, как правило, не требует большой интенсивности и хирургического вмешательства. Следует заранее приготовиться к тому, что лечение будет долгим, и его обязательно нужно закончить.

Принципы лечения

1. Если кровоизлияние произошло недавно, больному показан постельный режим и ношение холодной повязки.
2. Во избежание новых кровоизлияний назначают препараты кальция (кальция глюконат 10% внутримышечно и капли хлорида кальция 3% местно).
3. Дополнительно можно принимать витамины В2, С и РР, а также Дицинон и Викасол.
4. Спустя 1-2 дня от начала лечения назначают ферментные препараты для рассасывания сгустков. Это глазные капли с калия йодидом, раствор лидазы или ронидазы (0,1%).
5. Чтобы предотвратить образование тяжей, назначают гормональную терапию (глазные капли или инъекции под конъюнктиву). Для этих целей используют раствор Дексаметазона (0,1%) или Преднизолона (0,3%). Эффективными оказываются парабульбарные инъекции коллализина – ферментного препарата, который растворяет коллаген. Нужно сделать 10 инъекций через день. Дополнительно назначают инъекции ферментов (Лекозим, Фибринолизин).
6. Рекомендована терапия антикоагулянтами для предотвращения свертываемости крови. Под конъюнктиву вводят растворы гепарина и стрептодеказы.
7. Для усиления рассасывающего эффекта внутривенно вводят раствор натрия йодида (10%).
8. Возможно применение аутогематотерапии. Внутримышечно вводят 2, 4, 6, а затем 8 мл крови из вены.
9. Иногда назначают препараты с экстрактом алоэ.
10. Нельзя забывать о физиотерапии. При гемофтальме показан электрофорез лидазы (15 процедур по 15 минут). Через месяц проводят электрофорез калия йодида с такой же периодичностью.
11. Дополнительно назначают фонофорез гепарина и калия йодида.
12. Возможно лазерное лечение гемофтальма.
13. Нельзя отрицать эффективность гирудатерпии.

В случаях, когда в течение 7-10 дней медикаментозное лечение оказывается неэффективным, требуется хирургическое лечение гемофтальма. Без лечения в глазу начинают образовываться тяжи, которые провоцируют отслойку сетчатки и атрофируют глазное яблоко. Отсутствие терапии или ее неэффективность – верный путь к полной слепоте.

При полноценном и своевременном лечении частичного гемофтальма прогноз благоприятен в большинстве случаев. Консервативная терапия способствует рассасыванию очагов кровоизлияния и восстановлению зрения. Субтотальный и тотальный гемофтальмы требуют срочного и мощного лечения, иначе риск осложнений достигает ста процентов.

Хирургическое лечение гемофтальма

Поскольку осложнения гемофтальма крайне опасны, на консервативную терапию выделяется всего 10 дней. Если в течение этого срока лечение не будет помогать, назначают хирургическое удаление крови из стекловидного тела.

Одним из главных методов лечения гемофтальма является витрэктомия. Операция заключается в удалении стекловидного тела и замене его на гелеобразное вещество. Эта процедура помогает избежать отслойки сетчатки.

Удаление стекловидного тела и наполнение полости специальным раствором убирает проблему натяжения сетчатки. Раствор прижимает сетчатку к стенкам глаза, поддерживая ее нормальное положение. Таким образом удается предотвратить повторное кровоизлияние и остановить рост патологических сосудов. Витрэктомия не требует госпитализации пациента, несмотря на то, что это сложная микрохирургическая операция. Процедура занимает 1-2 часа.

Осложнения гемофтальма

Частым осложнением кровоизлияния в глазу является выраженная деструкция стекловидного тела. Бывает, что гемофтальм приобретает рецидивирующий характер, провоцируя формирование соединительной рубцовой ткани в витреуме. При длительном внутриглазном кровоизлиянии у детей нередко развиваются амблиопия и миопический сдвиг.

Гемофтальм может осложниться гифемой. Это кровоизлияние в передний отрезок глазного яблока, которое локализуется между радужкой и роговицей. Даже если длительный гемофтальм не привел к существенному повреждению сетчатки, и сохранилось нормальное зрение, повышается риск развития вторичной глаукомы.

Предотвратить кровоизлияние в стекловидное тело можно путем своевременного лечения патологий, которые могут стать причиной гемофтальма. Очень важно соблюдать технику безопасности и защищать глаза от повреждений.