Техника выполнения нефропексии: осложнения и период восстановления

Содержание

Нефропексия: особенности процедуры

Сильное опущение почки требует хирургического вмешательства. Данная процедура известна как нефропексия. Она позволяет восстановить работоспособность органа и предотвратить развитие фатальных осложнений. В ходе операции осуществляется фиксация опустившейся почки к забрюшинной области.

Что такое нефропексия?

Нефропексия – это хирургическая процедура, проводимая с целью фиксации опустившейся почки. Такая операция проводится открытым и лапароскопическим методами. Нефропексия назначается в основном при нефроптозе, или опущении почки.

Это заболевание может возникнуть из-за влияния нескольких факторов, таких как:

  • резкое снижение массы тела;
  • нанесение серьезной травмы в область поясницы;
  • длительное течение инфекционного воспаления;
  • высокая нагрузка на спину.

Данное заболевание чаще встречается у женщин, так как у них мышечная ткань и соединительные волокна, расположенные в области брюшины, менее крепкие, чем у мужчин. Нередко течение нефроптоза сопровождается так называемым симптомом блуждающей почки. Лапароскопическая нефропеския и операция открытым способом проводятся примерно в 5% случаев после диагностирования нефроптоза. Большинству пациентов с опущенной почкой назначается консервативное лечение.

Эффективность подшивания почки при ее опущении обусловлена следующими факторами:

  • отсутствуют болевые ощущения после операции;
  • короткий восстановительный период;
  • низкая вероятность возникновения спаек и грыж;
  • исключается необходимость в применении обезболивающих препаратов.

Рассматриваемая процедура назначается в следующих случаях:

  • нефроптоз достиг второй или третьей стадии течения;
  • выявлены двусторонний пиелонефрит и/или гипертония;
  • почка опустилась ниже третьего поясничного позвонка;
  • установлена почечная недостаточность;
  • наблюдается расширение почечных лоханок (пиелоэктазия);
  • диагностировано нарушение оттока мочи, что может быть связано с развитием гидронефроза.

Также нефропексия проводится при наличии следующим симптомов, возникающих на фоне течения нефроптоза:

  • кровотечение из сосудов, пролегающих в почках;
  • наличие камней в почках.

Оперативное вмешательство необходимо, когда в ходе обследования организма пациента выявлен разворот почки вокруг своей оси. Орган в таком положении может пережать мочеточник, вследствие чего нарушается естественный отток мочи. Ввиду того, что нефропексия представляет собой хирургическую операцию, данная процедура не всегда назначается пациентам в преклонном возрасте. Операция для этой категории пациентов может нести больший риск для здоровья, чем само заболевание.

Подшивание опустившейся почки не рекомендовано лицам, у которых выявлены:

  • малокровие;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • острые патологии воспалительного характера;
  • сахарный диабет;
  • анемия;
  • смещение органов, расположенных в брюшной части.

Перед проведением нефропексии необходимо устранить все заболевания и нарушения, которые препятствуют оперативному вмешательству.

Ход проведения операции

Перед проведением хирургической операции назначается подготовительный этап, который позволяет сократить длительность реабилитационного периода и исключить наличие противопоказаний. Прежде всего, пациент должен сдать анализы крови и мочи. Дополнительно ему назначается прием:

  • иммуностимуляторов;
  • витаминов;
  • антибиотиков.

Лекарственные препараты применяются для укрепления организма и предупреждения развития сопутствующих патологий. Также пациент перед началом процедуры должен укрепить мышцы брюшной полости – если она будет дряблой, то реабилитационный период продлится достаточно долго. Примерно за день до операции проводятся мероприятия, необходимые для подготовки кишечника к будущей нефропексии.

Операция проводится двумя методами:

Открытый. Открытая нефропексия сегодня проводится редко, так как она требует более длительного периода восстановления и чаще вызывает осложнения. Во время операции врач надрезает область возле почки, выделяет, а затем фиксирует орган к стенкам брюшины. Для этого используется мышечная ткань.

Одна ее часть подшивается к почечной капсуле, а вторая – к тканям, расположенным вокруг органа. Открытая операция, в основном, применяется в тех случаях, когда опущение выявлено справа. Результатом этого метода становится фиксация почки в естественном положении. При этом орган сохраняет свою подвижность и не уходит низко в область малого таза.

Ввиду того, что данный метод является высокотравматичным, после хирургического вмешательства пациента примерно на три недели помещают в стационар. В течение всего срока реабилитации регулярно ставятся микроклизмы. Пациент также должен принимать слабительные и антибактериальные препараты.

Лапароскопия. Лапароскопическая нефропексия является наиболее эффективным методом подшивания почки при ее опущении. Операция проводится через несколько небольших отверстий. Через них внутрь организма вводятся лапароскоп и камера, позволяющая отслеживать ход процедуры на мониторе.

При помощи хирургических инструментов, врач выделяет почку и формирует для нее новое место. Для крепления органа применяются сетчатые имплантанты, обладающие повышенной стойкостью к истиранию. Посредством этого материала врач фиксирует почку к мышцам поясницы либо к седьмому ребру.

Длительность лапароскопической нефропексии зависит от тяжести заболевания и обычно не превышает 1,5 часа. В целях предотвращения осложнений после операции врач исследует сосуды на предмет выявления кровотечений. В случае обнаружения последних, проводится обработка электрокоагулянтом. Отверстия в брюшной полости по окончании лапароскопии ушиваются саморассасывающим материалом.

После операции

Длительность реабилитационного периода определяется типом проведенной операции. При лапароскопии пациент проводит в стационаре от трех до десяти дней. На второй день после операции у пациентов возникают приступы тошноты и рвоты. В течение первого месяца больному запрещается ношение тяжестей и длительные путешествия. Кроме того, необходимо каждый день обрабатывать швы антисептическим раствором.

Операции на почках могут вызвать ряд осложнений, таких как:

  • повреждения почечной капсулы, о наличии которых свидетельствуют интенсивные боли;
  • внутреннее кровотечение;
  • инфицирование органов мочевой системы;
  • расстройство чувствительности мышечных волокон брюшной полости;
  • необходимость повторного хирургического вмешательства.

Ускорить процесс восстановления позволяет соблюдение определенной диеты. В течение реабилитационного периода пациенту необходимо отказаться от острых, жаренных, мучных и жирных продуктов. Также следует уменьшить количество потребляемых фруктов, так как они могут привести к вздутию живота.

В целом, прогноз после нефропексии благоприятный. Примерно через месяц после проведения процедуры назначаются УЗИ почек и внутривенная урография. Эти мероприятия проводятся с целью оценки работоспособности органа и исключения вероятности развития осложнений. Стоит понимать, что при соблюдении всех рекомендаций врача, период реабилитации будет максимально сокращен.

Нефропексия — виды, восстановление после операции

Нередко проблемой больных почек становится их опущение. Нефропексия почки – операция по устранению данной проблемы путем фиксации органа. Имеет процедура 2 вида – открытый, лапароскопический. Перед хирургическим вмешательством необходимо подготовиться, пройти ряд анализов, манипуляция имеет ограничения.

Показания к проведению

Тяжелое протекание недуга, некоторые состояния требуют срочного проведения операции.

  • Сильные боли в поясничном отделе, в органах малого таза, животе.
  • Разворот почки в противоположную сторону может привести к необратимым последствиям, чревато острой задержкой урины, пережимом мочеточника.
  • Увеличение давления в органе, опущение в области половых органов.
  • Расширение, увеличение лоханок почек.
  • Пиелонефрит в хронической форме.
  • Камни в почках.

Какой именно вид операции необходим, определяет врач. На это влияет общее состояние, степень опущения, наличие других патологий, таких как чрезмерная масса тела, аномалии сердечнососудистой системы. В таких случаях рекомендуют открытый, полосной способ выполнения операции.

Подготовка к процедуре

Основное правило перед любым хирургическим вмешательством – это полное обследование, подготовка перед процедурой. Показатели крови, свертываемость должны быть в пределах допустимой нормы. Для успешного исхода пациент обязан придерживаться рекомендаций врача.

  1. Укрепить иммунитет. Выписывают витаминные комплексы, иммуномодуляторы.
  2. Утренняя умеренная гимнастика для укрепления стенок брюшины, упражнения Кегеля.
  3. Щадящая диета.
  4. Перед операцией сделать клизму, выпить слабительное средство.

Следуя простым правилам, можно избежать осложнений после нефропексии, быстро восстановиться.

Техника выполнения

Виды нефропексии – открытый (полосовой) метод, лапароскопический. Последний более щадящий, все чаще используется, имеет много плюсов, реабилитация непродолжительная.

Ход операции

Открытый способ (люмботомия)

Делается под общей анестезией. С помощью скальпеля хирург послойно иссекает кожу, чтобы добраться в забрюшинное пространство. Для фиксации опущенного органа используется матрацный метод сшивания ткани, двойная нить служит поддерживающим материалом. После того как врач возвращает орган в правильное положение, он пришивает его к квадратной мускулатуре поясницы.

Нередко хирург крепит к тканям забрюшинного пространства мышечный лоскут, который сохраняет природную подвижность органа. После процедуры пациента переводят в реанимационное отделение, на следующий день при стабильной динамике в общую палату. Реабилитация на протяжении 2 недель.

Все чаще прибегают именно к этому методу. Благодаря маленьким проколам пациент быстро восстанавливается, риск осложнений минимальный, инфицирование и заражение раны возникает редко.

Больному делается общая эндотрахеальная анестезия либо эпидуральная. Перед операцией устанавливается катетер для контроля структуры мочи.

Доступ к почке трансперитонеальный. Через отверстие врач нагнетает газ, создает область для проведения операции. Затем туда же вводит специальный прибор с видеокамерой. Пациент находится на боку. Доктор делает дополнительные три прокола для специальных инструментов.

После выделения верхнего эпителия органа и мочеточника, клетчатку доктор отсоединяет ножницами. С помощью полукруглой иглы почка пришивается к квадратной мышце поясницы нерассасывающимися нитями.

Данной манипуляции подвергаются остальные маленькие проколы, так хирург фиксирует оставшиеся стороны почки. В нефрологии успешно используют сетчатый протез, который закрепляет больной орган в правильном положении. После проделанной работы врач снижает внутрибрюшное давление.

Осмотрев почку, состояние кровеносных сосудов, доктор удаляет все трубки. На раневую поверхность накладывается повязка или швы. На некоторое время катетер остается. Послеоперационный период непродолжительный, больной может через 7 дней вернуться домой.

Осложнения

Редко, но имеют место негативные последствия.

  1. Повреждение плотного чехла (капсулы) почки. Лечение консервативное. Патогенез – боль в поясничной области, отек тканей в области органа. Рекомендуется постельный режим на протяжении 14 дней.
  2. Кровоподтеки, гематомы. Не требуют особой терапии, проходят самостоятельно.
  3. Порез нервов. Повреждения восстанавливаются через время, серьезные — нет.
  4. Неправильное положение почки. Отклонения от нормы могут привести к анатомически неверной фиксации, что требует дополнительного хирургического вмешательства.
  5. Возобновление недуга. Рецидивы чаще возникают при лапароскопическом методе.

Восстановительный период

Зависит от типа оперативного процесса. На протяжении 14 дней после полосового метода больной находится на стационаре. Лапароскопический вид хирургии щадящий, поэтому через неделю можно вернуться домой.

Запрещается двигательная активность, спорт, пациент в основном лежит с приподнятыми ногами. Соблюдать диету, не должно быть запоров, акт дефекации без потуг, поэтому дополнительно рекомендуется принимать слабительные средства. Медикаментозная терапия – антибиотики, обезболивающие препараты в первые дни после операции.

На протяжении 6 месяцев имеется ряд ограничений, которые должен соблюдать больной. Запрещен физический труд, поднимать тяжести, рекомендуется умеренная половая жизнь, правильное питание, отсутствие в рационе продуктов, образующих газы, метеоризм. Почка приживается в течение 3 лет.

Противопоказания

  • Сахарный диабет.
  • Патологии сердечнососудистой системы.
  • Малокровие.
  • Возрастные ограничения, люди старше 70.
  • Опущение смежных органов брюшины.

Цена

Стоимость на лапароскопию варьирует от 75-100 тысяч рублей. Сюда входит анестезия, пребывание в больнице. Данный метод используется чаще открытого. Полосная операция проводится бесплатно по страховому полису.

Лечение опущения почки, нефроптоза проводится благодаря данной методике. Хоть она и имеет ряд последствий, рецидивов, часто тяжелое восстановление после нефропексии, но это оптимальный способ избавления от недуга.

Отзывы

Год назад прошел данную процедуру, лежал в урологическом отделении. Опущение было с правой стороны. Делали полостное вскрытие, восстанавливался при помощи сестринского персонала, девочки помогали первые дни передвигаться в туалет, приносили утку. Вообще осложнений не было, доктор попался отменный.

Мужу делали лапароскопию. Хорошо перенес, была эпидуралка. Заниматься сексом нельзя было пол года. Времена были не выносимые. В урологии пролежал 10 дней. Лечение проводилось по схеме, пил антибиотики, почечные чаи. Врач посоветовал йодовые сетки. До операции язык мужа был весь покрыт налетом, запах неприятный.

Открытая и лапароскопическая операция для фиксации почки (нефропексия)

Нефропексия — операция по подшиванию аномально подвижной почки назначается лишь в 1–5% случаев от общего процента больных. Но это единственный способ обездвижить опущенный в брюшную полость орган.

Если на ранних стадиях заболевание можно скорректировать при помощи консервативной терапии, то более поздние стадии опущения требуют оперативного вмешательства.

Причины

Опущение почки – это патология, при которой орган выходит из ложа и опускается в область брюшной полости. Аномальная подвижность почки чревата серьезными осложнениями в виде нарушения функциональности органа, перекручивании его вокруг оси и т.д.

Чаще диагностируется у женщин, нежели у мужчин. Женщины предрасположены к развитию патологии из-за повышенной эластичности тканей и укороченной жировой капсулы.

Причины и предпосылки к нефроптозу:

  • резкая потеря веса;
  • травмы поясничного отдела;
  • инфекционные поражения органов брюшного отдела;
  • нагрузки на спину.

Показания к нефропексии

Показаниями к операции по подшиванию аномально подвижной почки являются:

  • ярко выраженный болевой симптом, препятствующий нормальной жизнедеятельности;
  • нефроптоз на поздних стадиях;
  • опущение органа ниже уровня 3-го поясничного позвонка;
  • развитие почечной недостаточности;
  • нарушение процессов выведения мочи из почек;
  • кровотечения из почечных вен;
  • наличие камней в почках;
  • разворот почки;
  • расширение лоханок;
  • воспалительные процессы, не купирующиеся с помощью медикаментов.

Противопоказания

Существуют противопоказания при наличии которых проведение нефропексии становится нецелесообразным из-за риска развития послеоперационных осложнений:

  • анемия или малокровие;
  • хронические патологии в период обострения;
  • преклонный возраст;
  • смещение органов брюшной полости.

ВНИМАНИЕ! Если во время предварительного обследования было выявлено перекручивание почки вокруг своей оси, операция проводится по жизненным показаниям и не имеет абсолютных противопоказаний.

Подготовка

Операция при опущении почки требует предварительной подготовки. Пациент сдает анализы мочи и крови. При необходимости проходит восстанавливающую терапию. Помимо этого врач назначает прием:

  • иммуностимуляторов;
  • антибиотиков;
  • витаминных комплексов.

Это помогает предупредить осложнения и укрепить организм, что тоже положительно влияет на процесс реабилитации.

В обязательном порядке пациент проходит осмотр у терапевта, во время которого получает консультацию по поводу предстоящей процедуры и последующей реабилитации. При наличии хронических заболеваний необходимо пройти осмотр у узких специалистов.

Операция по возвращению почки в анатомически верное положение подразумевает внедрение в брюшную полость. В дальнейшем это может привести к нарушению функциональности пресса. Пациенту рекомендовано выполнять перед процедурой комплекс упражнений для укрепления мышц живота.

Накануне операции больной ограничивает себя в питании, а его кишечник очищают посредством клизмы.

Проведение

Операция по поднятию почки проводится открытым и лапароскопическим способом. Ввиду высокой травматичности открытый доступ применяется достаточно редко. Но при наличии сопутствующих патологий, таких как ожирение, сердечные заболевания и т.д., именно эта методика является наиболее безопасной.

Открытый доступ

Во время проведения операции пациент находится под общим наркозом. Хирург формирует доступ к органу, послойно рассекая ткани в поясничном отделе. После этого на нижнюю часть почки накладывают два матрацных двойных шва. Затем почку возвращают в правильное положение и фиксируют ее на квадратной мышце поясницы при помощи швов. В качестве альтернативного варианта применяется техника фиксации выкроенным лоскутом мышечных тканей.

После операции естественная подвижность органа сохраняется.

Лапароскопическая нефропексия

Этот метод малотравматичен, так как для доступа к органу хирург создает несколько маленьких проколов. Во время операции пациент находится под общим наркозом или эпидуральной анестезией. Больному вставляют катетер в мочеточник, чтобы следить за изменениями мочи.

Через первый прокол врач закачивает в брюшную полость газ, чтобы расширить рабочую область. В дальнейшем в этот прокол введут оптическое оборудование. Когда подготовительные процедуры завершены, пациента переворачивают набок.

Создается 3 или 4 дополнительных прокола, через которые вводятся инструменты. Врач фиксирует верхний отдел почки и мочеточник, а окружающая почку клетчатка рассекается.

С помощью круглой иглы часть органа сшивается с мышечными тканями. Поэтапно вводя иглу в каждый из проколов, врач надежно закрепляет орган нерассасывающейся медицинской нитью.

При сильном опущении больному могут установить сетчатый карман, который обеспечит фиксацию органа.

На финальном этапе хирург осматривает брюшную полость и почку с помощью камеры, коагулирует пересеченные сосуды и устанавливает дренаж. Оборудование выводится из проколов, а сами проколы обрабатывают и зашивают, накладывают повязки.

ВНИМАНИЕ! Открытая нефропексия больше подходит для коррекции опущения правой почки.

Послеоперационный период

Если нефропексия была проведена открытым методом, после операции больной остается в больнице на срок от 7 дней до 3 недель.

При лапароскопическом вмешательстве этот срок сокращается до 3 суток. Пациенту показан постельный режим.

ВАЖНО! В период строгого постельного режима необходимо разместить пациента так, чтобы ноги находились выше уровня головы на 15–20 см.

Если после хирургического вмешательства нарушается функция мочеиспускания, в мочеточник вводится катетер. А для облегчения процессов опорожнения кишечника пациенту прописывают слабительные средства. так как потуги при дефекации могут спровоцировать расхождение швов.

Антибактериальная терапия позволяет предупредить инфекционные поражения.

Для купирования болевого синдрома пациенту прописывают обезболивающие средства.

Первые несколько дней меню должно состоять исключительно из жидкой пищи. Строго запрещены продукты, провоцирующие вздутие живота, запоры. При этом необходимо составить рацион так, чтобы организм получал все необходимые витамины и питательные вещества.

О полном восстановлении организма можно говорить через 3 года после нефропексии. Основная реабилитация приходится на первые полгода после коррекции опущения почки. В это время необходимо ограничить:

  • физическую активность;
  • сексуальную жизнь;
  • употребление тяжелой пищи и алкоголя.

Через 1,5–3 месяца после операции пациент должен пройти контрольное обследование: УЗИ органов брюшной полости и внутривенную урографию. По результатам исследования врач оценивает функциональность органа и определяет не развились ли осложнения.

Возможные осложнения

Хирургическое лечение нефроптоза имеет положительные прогнозы. При условии соблюдения всех врачебных рекомендаций осложнения возникают довольно редко.

Возможные послеоперационные осложнения:

  • нарушение целостности почечной капсулы — сопровождается ярко выраженными болями и корректируется консервативной терапией;
  • кровоизлияния в брюшной полости — осложнение имеет временный характер;
  • повреждение нервных каналов — минимальные повреждения самостоятельно восстанавливаются со временем;
  • повторное опущение — обусловлено несостоятельностью наложенных швов;
  • фиксация органа в неестественном для него положении — если почку зафиксировали слишком низко/высоко, потребуется повторная операция для восстановления анатомически верного положения.

Временными и нормальными осложнениями являются приступы тошноты и рвота на 2-е сутки после операции, боли в области швов, которая отдает в поясницу. Нормальной считается ломота в плечевом отделе и шее с прооперированной стороны.

Если пациент наблюдает у себя признаки лихорадки, интенсивные боли и воспалительные процессы в области швов по прошествии раннего реабилитационного периода, необходимо срочно обратиться к лечащему врачу.

Нефропексия

Фиксация почки, ликвидация ее патологической подвижности.

Показания. При неусложненном пефронтозе оперативное лечение показано лишь в том случае, если часто повторяющиеся болевые приступы настолько сильны, что снижают трудоспособность больного, а консервативная терапия безуспешна. Основные показания к нефропексии – ослож­нения псфроптоза: пиелонефрит, нефрогенпая гипертония, форникальное кровотечение.

Противопоказания. Неврастения с истероидными реакциями и общий спланхноптоз.

Предоперационная подготовка. До операции больные спят в кровати с приподнятым ножным концом. Такое положение тела обес­печивает поднятие почки вверх и уменьшение или исчезновение болей. Кроме того, больные приучаются спать в этом положении, необходимом после опера­ции. За 2-3 дня до операции больным рекомендуется совершать акт моче­испускания в постели, лежа на спине. В зависимости от имеющихся ослож­нений проводится соответствующая предоперационная медикаментозная терапия.

Техника выполнения. Нефропексия выполняется под эндотрахеальным наркозом. Смысл этой операции состоит в том, чтобы надежно фиксировать почку и в то же время сохранить в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность. Коррекцией положения почки не должна нарушаться физиологическая ось органа. Операция не должна вызывать большого воспалительного процесса в окружающей клетчатке, особенно в об­ласти ворот почки и лоханочно-мочеточникового сегмента. Всем этим тре­бованиям отвечает операция по способу Пытеля – Лопаткина (1966). Разре­зом по Федорову длиной 10-12 см вскрывают забрюшинное пространство. Рассекают позадипочечную фасцию и, сохраняя парансфральную клетчатку, производят мобилизацию нижнего и среднего сегментов почки. Такая мобилизация необходима, чтобы исключить смещение почки вниз и к средней линии по окончании нефропексии и облегчить укладывание ее на должное место. После мобилизации почку приподнимают в сторону диафрагмы так, чтобы мочеточник не имел перегибов, а ворота почки находились примерно на уровне середины тела I поясничного позвонка. Далее выделяют мышечный лоскут из латерального брюшка m. psoas minor. Толщина лоскута должна быть не более 2 см в диаметре. Периферический конец его пересекают на уровне безымянной линии. При выделении мышечного лоскута не следует захваты­вать мышечную ветвь n. genitofemoralis; в противном случае могут быть боли в фиксированной почке при движениях. На уровне ворот почки или не­сколько ближе к нижнему полюсу в поперечном направлении рассекают фиб­розную капсулу почки на протяжении 2-3 см, тупым инструментом проде­лывают субкапсулярный тоннель в сторону нижнего полюса и вокруг него с переходом на переднюю поверхность почки. В тоннель протягивают мышеч­ный лоскут. Почку следует «надеть» на мышцу так, чтобы осталась мышечная ножка длиной 2-2,5 см. Субкапсулярно проведенный мышечный лоскут фик­сируют к фиброзной капсуле отдельными узловыми тонкими шелковыми или капроновыми швами. Дефект в поясничной мышце устраняют непре­рывным швом тонким кетгутом. Почку покрывают околопочечной клетчаткой с восстановлением целости почечной фасции. Рану зашивают наглухо.

В послеоперационном периоде больной должен находиться в кровати с приподнятым ножным концом в течение 3 недель. Проводят интенсив­ную антибактериальную терапию. Для предотвращения натуживания при дефекации назначают легкие слабительные. После выписки больные находятся под диспансерным наблюдением и в течение 3-6 месяцев освобождаются от тяже­лых физических нагрузок.

Способ нефропексии

Изобретение относится к медицине, оперативной урологии и может быть использовано для лечения нефроптоза. Выполняют люмботомию. Рассекают позадипочечную фасцию. Выделяют почку. Выкраивают из поясничной мышцы лоскут. Фиксируют лоскут к нижнему или среднему сегменту почки. При этом разрез выполняют длиной 2-3 см перпендикулярно средней подмышечной линии ниже 12 ребра. Забрюшинное пространство обнажают послойно межмышечно. В рану вводят зеркало ретроперитонеоскопа. Зеркало ретроперитонеоскопа устанавливают наклонно вдоль поясничной мышцы при выкраивании лоскута. Затем устанавливают зеркало ретроперитонеоскопа у нижнего сегмента почки. Выделение поясничной мышцы почки и фиксацию мышечного лоскута к почке осуществляют с использованием ретроперитонеоскопа. Способ позволяет уменьшить травматичность операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и предназначено для лечения нефроптоза.

Обычно применяемые открытые урологические операции являются весьма травматичными и связаны с широким обнажением забрюшинного пространства, часто приводящим к послеоперационным осложнениям и длительным срокам лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде. Для снижения травматичности операций был разработан ряд эндоскопических способов лечения, использующих лапароскопию, ретроперитонеоскопию.

Известен малотравматичный способ лечения нефроптоза, предусматривающий выделение и фиксацию почки в физиологическом положении с использованием лапароскопической техники [1]. Продолжительность нефропексии составляла 30-70 мин, пребывание в стационаре 4-5 суток. Трудоспособность больных восстанавливалась через 2-4 недели.

При выполнении этого способа на брюшной стенке делают 4 разреза для установки троакаров, рассекают брюшину до 10 см. Используемый при этом внутрибрюшной доступ нарушает целостность брюшины, что может привести к перитониту. Способ сложен в исполнении. Возможности манипулирования хирургическими инструментами весьма ограничены техническими особенностями лапароскопии. Хирург оперирует в закрытом пространстве, ориентируясь на телеэкран и используя нетрадиционные инструменты, затрудняющие координацию рук хирурга и уменьшающие объем хирургических манипуляций. В связи с этим возникает вероятность интраоперационных повреждений сосудов, селезенки, печени, почки и др. Для создания операционного пространства пункционно иглой Вереша создают пневмоперитонеум путем инсуфляции газа, чаще всего – CO2. Инсуфляция CO2 связана с потенциальным риском CO2-эмболии и медиастинальной эмфиземы. Кроме того, для проведения лапароскопии необходимы дорогостоящие оборудование и расходные материалы.

Чтобы не допускать нарушения целостности брюшины и появления связанных с этим осложнений, при нефропексии часто используют люмботомический доступ [2] . При этом наиболее физиологична и дает лучшие результаты нефропексия мышечным лоскутом. Поэтому в качестве прототипа был выбран простой и недорогой, наиболее близкий по совокупности существенных признаков способ нефропексии, включающий люмботомию, рассечение позадипочечной фасции, выделение поясничной мышцы, выкраивание из нее мышечного лоскута и фиксацию его к нижнему или среднему сегменту почки [3].

В этом способе доступ к почке осуществляют путем широкого раскрытия забрюшинного пространства (длина разреза около 15 см), при этом пересекают мышцы брюшно-поясничной области, нарушая иннервацию и крово- и лимфоснабжение брюшной стенки. Почку выделяют почти по всей поверхности. Мышечный лоскут, выкроенный из поясничной мышцы, проводят через тоннель, образованный разрезом фиброзной капсулы почки. При выполнении этого способа возможны разрывы фиброзной капсулы при проведении в тоннель мышечного лоскута [3].

Большая травматичность способа обусловливает длительный постельный режим больных после операции (2-3 недели) и большое время реабилитации (до трех месяцев), а также ведет к большой вероятности послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и пр.).

Задача заявляемого изобретения – сокращение сроков лечения и предотвращение осложнений путем уменьшения травматичности способа.

Для решения этой задачи в способе нефропексии, включающем люмботомию, рассечение позадипочечной фасции, выделение поясничной мышцы, выкраивание из нее мышечного лоскута и фиксацию его к нижнему или среднему сегменту почки, авторы предлагают в поясничной области выполнить разрез длиной 2-3 см, забрюшинное пространство обнажить послойно межмышечно, после чего ввести в рану зеркало ретроперитонеоскопа (РПС) и выделить поясничную мышцу, установить зеркало РПС наклонно вдоль поясничной мышцы в дистальном направлении и выкроить из нее мышечный лоскут, после чего развернуть зеркало РПС в проксимальном направлении и установить его у нижнего сегмента почки, рассечь позадипочечную фасцию и выделить нижний или средний сегмент почки, разместить зеркало РПС между позадипочечной фасцией и переднелатеральной поверхностью почки и фиксировать мышечный лоскут к почке.

Небольшая длина разреза (2-3 см) и межмышечное обнажение забрюшинного пространства обеспечивают малотравматичный доступ к почке и поясничной мышце, при котором не происходит пересечения мышц, нервных стволов, кровеносных и лимфососудов. Известно, что недостатком межмышечного доступа является стесненность пространственных отношений в ране, в результате чего невозможно проведение операций. Для увеличения объема забрюшинного пространства и получения возможности манипулирования инструментами в него вводят зеркало РПС. Разработанные авторами этапы нефропексии с использованием РПС обеспечивают малоинвазивность способа. Исключение при этом необходимости обширного обнажения поверхности почки и замена его выделением лишь нижнего или среднего сегмента почки также снижают травматичность способа.

Таким образом, экономный разрез кожи и отсутствие пересечения мыщц, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов поясничной области, последовательное бережное выделение поясничной мышцы, позадипочечной фасции, нижнего или среднего сегмента почки из окружающих тканей с помощью РПС обусловливают снижение травматичности способа, предотвращают грубое рубцевание и спаячный процесс в забрюшинном пространстве, что позволяет сократить длительность лечения, время восстановления уродинамики в послеоперационном периоде и предупредить возникновение осложнений.

Известно использование РПС в некоторых урологических операциях, в частности при пиелонефрите, нефростомии [4], но применение РПС для выполнения нефропексии авторам не известно.

Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на боку выполняют разрез длиной 2-3 см (на ширину зеркала РПС) в поясничной области перпендикулярно средней подмышечной линии ниже 12 ребра (в месте традиционной люмботомии). Послойно межмышечно обнажают забрюшинное пространство. В рану вводят зеркало РПС перпендикулярно оси тела. Сдвигают жировую клетчатку в медиальном направлении, освобождая поясничную мышцу. Вскрывают парамизий вдоль поясничной мышцы. Для лучшей визуализации и увеличения пространства для манипуляций зеркало РПС устанавливают наклонно вдоль поясничной мышцы в дистальном направлении и выкраивают из нее лоскут длиной 8-10 см и шириной 2 см. Ложе мышечного лоскута ушивают с целью гемостаза. Для работы на почке разворачивают зеркало РПС в проксимальном направлении и устанавливают его у нижнего сегмента почки. Рассекают позадипочечную фасцию и выделяют нижний или средний сегмент почки в зависимости от выбранной методики фиксации мышечного лоскута к почке. Зеркало РПС размещают между позадипочечной фасцией и переднелатеральной поверхностью почки, тем самым подготавливая пространство для обеспечения фиксации мышечного лоскута к нижнему или среднему сегменту почки. Фиксацию осуществляют одним из известных способов, например, операция Rivoir в модификации А.Я. Пытеля-Н.А. Лопаткина, операции Л.А. Мельника, Ю. А. Пытеля и В.С. Волковой и др. Результатами осуществления способа являются физиологическое положение почки, нормализация почечного кровотока и уродинамики, исчезновение болей.

Пример. Больная С., 18 лет, поступила в клинику с диагнозом: нефроптоз справа 3-й степени, с жалобами на периодическую тупую боль в правой поясничной области, усиливающуюся при физической нагрузке, микрогематурию. В анамнезе рецидивирующий пиелонефрит в течение 3 лет. По данным экскреторной урографии у больной наблюдается нарушение уродинамики справа и смещение правой почки на высоту 3 поясничных позвонков в ортостазе. Больной проведена ретроперитонеоскопическая нефропексия справа расщепленным мышечным лоскутом. Надкапсулярная фиксация расщепленного мышечного лоскута выполнена по методике Л. А. Мельника. Рана дренирована ПХФ дренажной трубкой на 1-2 дня. На рану послойно наложены швы. Время операции – 55 мин. На первые сутки после операции больная встает, ходит. Швы сняты на 7-е сутки, и больная выписана из стационара. Контрольная экскреторная урография через 6 месяцев после операции показала хорошую функцию обеих почек, восстановление физиологической подвижности правой почки.

Способ опробован на 59 больных. Время операции 40-60 мин. Подъем больного в первые сутки. Снятие швов на 7-е сутки. Пребывание в стационаре не более 7 суток. Хорошая коррекция нефроптоза, восстановление функции почек и оттока мочи у всех 59 больных подтверждены клиническими данными, радиоизотопной ренографией через 1 месяц после операции и внутривенной урографией через 6 месяцев. Осложнений не наблюдали.

Таким образом, разработанный авторами способ нефропексии, осуществляемый с помощью РПС, позволил сократить сроки лечения больных и предотвратить возникновение осложнений за счет снижения травматичности операции и исключения возможности грубого рубцово-спаячного процесса в околопочечной клетчатке, добиться хорошего косметического эффекта.

Список литературы 1. RU, заявка на изобретение 96103779/14, МПК А 61 В 17/00.

2. RU, патенты 2012245, 2029506, МПК A 61 В 17/00.

3. Оперативная урология / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Шведова. – Л.: Медицина, 1986. – С. 43-46.

4. SU, авторское свидетельство 1806637, МПК А 61 В 17/00, 1993.

Способ нефропексии, включающий люмботомию, рассечение, позади почечной фасции, выделение почки, поясничной мышцы, выкраивание из нее мышечного лоскута и фиксацию его к нижнему или среднему сегменту почки, отличающийся тем, что разрез выполняют длиной 2-3 см перпендикулярно средней подмышечной линии ниже 12 ребра, забрюшинное пространство обнажают послойно мыжмышечно, в рану вводят зеркало ретроперитонеоскопа (РПС) и выделяют поясничную мышцу, устанавливают зеркало РПС наклонно вдоль поясничной мышцы в дистальном направлении и выкраивают из нее мышечный лоскут, разворачивают зеркало РПС в проксимальном направлении и устанавливают его у нижнего сегмента почки, рассекают позадипочечную фасцию и выделяют нижний или средний сегмент почки, размещают зеркало РПС между позадипочечной фасцией и переднелатеральной поверхностью почки и фиксируют мышечный лоскут к почке.

Операция по подшиванию почки при нефроптозе

В современной медицине очень часто диагностируется такое заболевание, называемое нефроптозом или опущением почек. Для него характерна патологическая подвижность органов, которая превышает физиологическую подвижность в состояние спокойствия. В нормальном организме, даже при человеческих движениях почка не меняет свое положение. В данной статье мы рассмотрим, как можно избавиться от данной проблемы и как устранить нефроптоз операцией.

Особенности лечения заболевания

Бывают разные стадии недуга, относительно которых и выбирается медицинское лечение. Так, если у человека не наблюдаются осложнения, то его с легкостью можно вылечить при помощи консервативных методов терапии. Операционное вмешательство предусматривает фиксирование органа в нормальном, привычном его положении. Основное требование к проведению операции является наличие надежных и прочных фиксаторов, которые не будут мешать почке совершать физиологические движения.

Внимание! Помимо вышесказанного операционное вмешательство никаким образом не должно влиять на положение оси согласно физиологии. Также не должно развиваться любое воспалительное явление.

На сегодняшний день разработано множество терапевтических методик, направленных на лечение нефроптозного заболевания, среди которых такие группы:

  • Очень часто проводят фиксирование почек с помощью швов, которые проводят за капсулу фиброзы или панхемы органа;
  • Очень часто выполняют операцию без прошивки, в таких ситуациях фиксируют почку за фиброзную капсулу или с помощью лоскута и проведении частичной декупсуляции;
  • Фиксирование могут выполнять с помощью материалов аллопластического типа;
  • Операцию выполняют фиксированием внепочечных тканей, например, с прошиванием или без него.

Показания к оперативному лечению

Операцию при лечении нефроптоза могут назначать во многих ситуациях, среди которых такие:

  • Если человек постоянно чувствует боль, которая постоянно мешает трудиться;
  • При диагностировании вазоренальной или ортостатической гипертензии;
  • В ситуациях, когда гражданин болеет венной почечной гипертензией с форникальным кровотечением;
  • Если наблюдается гидронефроз или нефролитиаз.

Внимание! Не рекомендуется проводить операционное вмешательство людям в пожилом возрасте и общем спланхноптозе.

Как готовиться к операции?

Как и к любой операции, следует правильно подготовиться. Особенности процедур зависит от характеристики осложнений, которые и стали причиной появления нефропексии. Так, если у вас пиелонефрит, то есть терапия антибактериального лечения или возникновение форникального кровотечения, то за несколько дней до операционного вмешательства пациента приподнимают на 25 см, чтоб адаптировать его к такому положению. Стоит отметить, что именно в таком положении человек будет находиться после процедур.

Важно! Важно проводить диагностику коагулограммы, так как больной слишком много времени будет лежать в постели. Плюс ко всему, такое положение может помочь переместиться почке вверх, или значительно снизит болевые ощущения.

Основные виды операций

На сегодняшний день существует несколько видов операционного вмешательства. Так, среди них самые популярные:

  • К первой категории относят операции согласно методикам С. П. Федорову. Среди них фиксирование почки с помощью кетгута №5, которое производят между фибриозной капсулой и 12 ребром, Процедуры по Келли-Додсон – крепление происходит к поясничным мышцам, модифицированные методики Доминг – плюс к вышеуказанному, выполняют подшивку паранефрального жира.
  • Вторая группа также содержит множество технологий. Самыми популярными являются Албарран-Марион, Вогель, Нараз. Среди общих характеристик следует отметить фиксирование органа к 12 ребру. Процедура производится выкроенными лоскутами и тоннелей фиброзных капсул.
  • Аллопластический синтетический материал. Операционное вмешательство производиться при помощи капрона, нейлона, тефлона. Стоит отметить, что в процедурах исключены перфорации. Фиксацию производят полосками, сетками и гамаками, которыми фиксируют орган к 11 или 12 ребру.

Внимание! В современной медицине используют более новые технологии, так как вышеперечисленные операции не дают стопроцентного результата.

Среди негативных последствий проявляются такие негативные симптомы:

  • Недостаточная фиксация органа, что очень часто приводит к повторению рецидивов;
  • Почка лишается возможности физиологического движения;
  • Наблюдается нарушение гемо- и уродинамики, что очень часто требует повторного операционного вмешательства;
  • Синтетические компоненты, которые используют в операции, могут приводить к формированию воспалительного процесса, к образованию рубцов;
  • Почка может изменять местоположение относительно своей оси.

Внимание! После таких операционных вмешательств очень часто пациента мучают болевые ощущения.

В современном мире чаще всего прибегают к такой группе операций, которые проводят с помощью мышечных лоскутков. Самой популярной методикой является технология Ривора, изобретенной еще в 1954 году. Единственным минусом такого вмешательства следует считать плотность фиксации, что ограничивает физиологическое движение. Самой безопасной операций принято считать технологию Пытель-Лопаткин, которая позволяет органу производить необходимые движения.

Характеристика традиционной и лапараскопической техники

После вышеперечисленной информации, многие люди зададутся вопросом, а делать ли операцию вообще? Ведь риск осложнений достаточно велик. Стоит отметить, что в некоторых ситуациях невозможно избавиться от заболевания, поэтому без вмешательства не обойтись. Все зависит от степени тяжкости недуга и его течения. Также необходимость операции определяется по следующим факторам:

  • Есть ли у пациента нарушение оттока мочевых выделений;
  • Какой показатель у больного артериальной гипертензии и др.

Если медицинский сотрудник высокой квалификации, то при лечении такого диагноза он обязательно вам предложит несколько вариантов на выбор. В случаях если этого не сделали, то выбирают стандартное терапевтическое лечение. В таких ситуациях, проводят полостный разрез на боку, размером примерно 10 см. В качестве фиксатора чаще всего берут мышечный лоскут. Доктора выделяют список требований к операции, среди которых:

  • Орган должен фиксироваться очень надежно;
  • После операции должен восстанавливаться кровоток и отток мочевых выделений;
  • Ткань почечного органа должна оставаться без повреждений;
  • После вмешательства не должно возникать препятствий для физиологических движений почек;
  • Через короткий период времени должен наблюдаться рост и восстановление работоспособности не только системы, но и человека в целом.

Все вышеперечисленные нюансы обязательно учитываются докторами, однако, чтоб добиться эффекта больным приходится соблюдать постельный режим, чтоб все раны затянулись. Обычно период реабилитации составляет 21 день, плюс к этому не рекомендуется получать физическую нагрузку около полугода. По этой причине, в современной медицине изобретена лапароскопическая операция. В чем ее особенность?
Такая операция выполняется специальным инструментом хирургии, при наличии профессиональных умений доктора. Огромным плюсом такой технологии является возможность придержаться всех требований.

Внимание! Лапароскопическая операция более безопасна, так как риск травматизма намного ниже.

Преимущества лапароскопического вмешательства

В вышеуказанной информации мы уже обсуждали тот факт, что после традиционных методов вмешательства наблюдаются негативные последствия, а в некоторых ситуациях повторение рецидива. Среди основных преимуществ следует выделить такие плюсы:

  • После операции нет явного рубца;
  • Снижен риск формирования грыжи после вмешательства;
  • При проведение лапароскопического операционного вмешательства появляется возможность лечить несколько заболеваний одновременно.
  • Такая техника позволяет выявлять другие явные патологии в организме человека.

Помимо преимуществ существуют и явные недостатки, среди которых:

  • Необходимость снабжения клиник не только специализированным оборудованием, но и профессиональными кадрами;
  • Для проведения вмешательства необходима отдельная операционная;
  • Нужны люди, знающие все нюансы работы со специализированной техникой, а таких в стране немного;
  • Оптимальное количество расходных материалов.

Вот мы и рассмотрели основные виды операций при нефропекции, ознакомились с их преимуществами и недостатками. Помните, выбор всегда за вами, так как за ваше здоровье отвечаете вы.

Нефропексия: особенности процедуры

Сильное опущение почки требует хирургического вмешательства. Данная процедура известна как нефропексия. Она позволяет восстановить работоспособность органа и предотвратить развитие фатальных осложнений. В ходе операции осуществляется фиксация опустившейся почки к забрюшинной области.

Что такое нефропексия?

Нефропексия – это хирургическая процедура, проводимая с целью фиксации опустившейся почки. Такая операция проводится открытым и лапароскопическим методами. Нефропексия назначается в основном при нефроптозе, или опущении почки.

Это заболевание может возникнуть из-за влияния нескольких факторов, таких как:

  • резкое снижение массы тела;
  • нанесение серьезной травмы в область поясницы;
  • длительное течение инфекционного воспаления;
  • высокая нагрузка на спину.

Данное заболевание чаще встречается у женщин, так как у них мышечная ткань и соединительные волокна, расположенные в области брюшины, менее крепкие, чем у мужчин. Нередко течение нефроптоза сопровождается так называемым симптомом блуждающей почки. Лапароскопическая нефропеския и операция открытым способом проводятся примерно в 5% случаев после диагностирования нефроптоза. Большинству пациентов с опущенной почкой назначается консервативное лечение.

Эффективность подшивания почки при ее опущении обусловлена следующими факторами:

  • отсутствуют болевые ощущения после операции;
  • короткий восстановительный период;
  • низкая вероятность возникновения спаек и грыж;
  • исключается необходимость в применении обезболивающих препаратов.

Рассматриваемая процедура назначается в следующих случаях:

  • нефроптоз достиг второй или третьей стадии течения;
  • выявлены двусторонний пиелонефрит и/или гипертония;
  • почка опустилась ниже третьего поясничного позвонка;
  • установлена почечная недостаточность;
  • наблюдается расширение почечных лоханок (пиелоэктазия);
  • диагностировано нарушение оттока мочи, что может быть связано с развитием гидронефроза.

Также нефропексия проводится при наличии следующим симптомов, возникающих на фоне течения нефроптоза:

  • кровотечение из сосудов, пролегающих в почках;
  • наличие камней в почках.

Оперативное вмешательство необходимо, когда в ходе обследования организма пациента выявлен разворот почки вокруг своей оси. Орган в таком положении может пережать мочеточник, вследствие чего нарушается естественный отток мочи. Ввиду того, что нефропексия представляет собой хирургическую операцию, данная процедура не всегда назначается пациентам в преклонном возрасте. Операция для этой категории пациентов может нести больший риск для здоровья, чем само заболевание.

Подшивание опустившейся почки не рекомендовано лицам, у которых выявлены:

  • малокровие;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • острые патологии воспалительного характера;
  • сахарный диабет;
  • анемия;
  • смещение органов, расположенных в брюшной части.

Перед проведением нефропексии необходимо устранить все заболевания и нарушения, которые препятствуют оперативному вмешательству.

Ход проведения операции

Перед проведением хирургической операции назначается подготовительный этап, который позволяет сократить длительность реабилитационного периода и исключить наличие противопоказаний. Прежде всего, пациент должен сдать анализы крови и мочи. Дополнительно ему назначается прием:

  • иммуностимуляторов;
  • витаминов;
  • антибиотиков.

Лекарственные препараты применяются для укрепления организма и предупреждения развития сопутствующих патологий. Также пациент перед началом процедуры должен укрепить мышцы брюшной полости – если она будет дряблой, то реабилитационный период продлится достаточно долго. Примерно за день до операции проводятся мероприятия, необходимые для подготовки кишечника к будущей нефропексии.

Операция проводится двумя методами:

Открытый. Открытая нефропексия сегодня проводится редко, так как она требует более длительного периода восстановления и чаще вызывает осложнения. Во время операции врач надрезает область возле почки, выделяет, а затем фиксирует орган к стенкам брюшины. Для этого используется мышечная ткань.

Одна ее часть подшивается к почечной капсуле, а вторая – к тканям, расположенным вокруг органа. Открытая операция, в основном, применяется в тех случаях, когда опущение выявлено справа. Результатом этого метода становится фиксация почки в естественном положении. При этом орган сохраняет свою подвижность и не уходит низко в область малого таза.

Ввиду того, что данный метод является высокотравматичным, после хирургического вмешательства пациента примерно на три недели помещают в стационар. В течение всего срока реабилитации регулярно ставятся микроклизмы. Пациент также должен принимать слабительные и антибактериальные препараты.

Лапароскопия. Лапароскопическая нефропексия является наиболее эффективным методом подшивания почки при ее опущении. Операция проводится через несколько небольших отверстий. Через них внутрь организма вводятся лапароскоп и камера, позволяющая отслеживать ход процедуры на мониторе.

При помощи хирургических инструментов, врач выделяет почку и формирует для нее новое место. Для крепления органа применяются сетчатые имплантанты, обладающие повышенной стойкостью к истиранию. Посредством этого материала врач фиксирует почку к мышцам поясницы либо к седьмому ребру.

Длительность лапароскопической нефропексии зависит от тяжести заболевания и обычно не превышает 1,5 часа. В целях предотвращения осложнений после операции врач исследует сосуды на предмет выявления кровотечений. В случае обнаружения последних, проводится обработка электрокоагулянтом. Отверстия в брюшной полости по окончании лапароскопии ушиваются саморассасывающим материалом.

После операции

Длительность реабилитационного периода определяется типом проведенной операции. При лапароскопии пациент проводит в стационаре от трех до десяти дней. На второй день после операции у пациентов возникают приступы тошноты и рвоты. В течение первого месяца больному запрещается ношение тяжестей и длительные путешествия. Кроме того, необходимо каждый день обрабатывать швы антисептическим раствором.

Операции на почках могут вызвать ряд осложнений, таких как:

  • повреждения почечной капсулы, о наличии которых свидетельствуют интенсивные боли;
  • внутреннее кровотечение;
  • инфицирование органов мочевой системы;
  • расстройство чувствительности мышечных волокон брюшной полости;
  • необходимость повторного хирургического вмешательства.

Ускорить процесс восстановления позволяет соблюдение определенной диеты. В течение реабилитационного периода пациенту необходимо отказаться от острых, жаренных, мучных и жирных продуктов. Также следует уменьшить количество потребляемых фруктов, так как они могут привести к вздутию живота.

В целом, прогноз после нефропексии благоприятный. Примерно через месяц после проведения процедуры назначаются УЗИ почек и внутривенная урография. Эти мероприятия проводятся с целью оценки работоспособности органа и исключения вероятности развития осложнений. Стоит понимать, что при соблюдении всех рекомендаций врача, период реабилитации будет максимально сокращен.

Источники:
http://flintman.ru/nefropeksiya/
http://medoperacii.com/mps/nefropeksiya-operaciya-pri-opushchenii-pochki.html
http://urology-online.ru/operativnye-i-instrumentalnye-metody-lecheniya/nefropeksiya.html
http://findpatent.ru/patent/215/2159024.html
http://lecheniepochki.ru/zabolevaniya/nefropatiya-i-nefroptoz/nefroptoz-operaciya.html
http://vsepropechen.ru/pochki/lechenie/nefropeksiya-laparoskopicheskaya.html
http://lecheniepochki.ru/zabolevaniya/nefropatiya-i-nefroptoz/bluzhdayushhaya-pochka.html

Ссылка на основную публикацию