Виды и способы перкутанной нефролитотрипсии: ход процедуры и последствия

Содержание

Чрескожная нефролитотрипсия

Результативным методом лечения почечнокаменной болезни является перкутанная нефролитотрипсия. Применение лазера или ультразвука в медицине максимально снижает необходимость вмешательства в тело человека и связанные с этим риски. Показатели эффективности процедуры наивысшие среди всех способ лечения. Как и всякое вмешательство, операция связана с некоторыми рисками и требует пожизненного соблюдения диеты.

Показания к процедуре

Чрескожная нефролитотрипсия показана в следующих случаях:

  • образование одиночных или множественных камней размером больше 2 см;
  • образования коралловидных камней;
  • сужения лоханочно-мочеточниковой части тракта;
  • крупных камней верхнего сегмента мочеточников.

Операция проводится в случаях, когда противопоказана дистанционная нефролитотрипсия.

Противопоказания

Противопоказания для проведения дистанционной нефролитотрипсии:

  • отказ пациента;
  • острые воспалительные и инфекционные заболевания;
  • нарушения свертываемости крови;
  • постинфарктное или постинсультное состояния;
  • декомпенсированные состояния и недостаточности;
  • острые психозы или психические заболевания;
  • поражения кожи операционной области или наличие открытых ран, ссадин и ожогов;
  • затрудненный доступ к почкам: ожирение 3—4 степени, увеличение селезенки, нефизиологическое положение толстой кишки;
  • период беременности и лактации.

Вернуться к оглавлению

Преимущества

Нефролитотрипсия показывает высокую результативность при удалении камней любой локализации из почек и верхних сегментов мочеточников. Согласно статистическим данным, эффективность составляет порядка 98%. Литолапаксия малоинвазивна, для проведения требуется всего одни небольшой прокол. Исключаются косметические дефекты в виде больших рубцов и шрамов, а также снижается риск инфицирования послеоперационной раны. Во время литотрипсии почки и окружающие ткани травмируются мало, а объем кровотечения невелик, в сравнении с полостными вмешательствами. Период реабилитации максимально сокращен, стационарное наблюдение проводят в течение 5 дней.

Подготовка к процедуре

Для подготовки к лазерной нефролитотрипсии необходимо провести клинический осмотр и консультацию у нефролога. Обязательно проводится клиническое исследование общих анализов крови и мочи, оценка коагулограммы и почечных маркеров (мочевина и креатинин). Инструментальные методы включают УЗИ почек и экскреторную урографию. В случае необходимости назначают КТ, МРТ органов. Уточняется статус относительно ВИЧ и гепатитов. В случае наличия сопутствующего заболевания важно пройти курс лечения и представить данные оперирующему врачу.

Обследования проходят не позже чем за 21 день до госпитализации.

2 этапа нефролитотрипсии

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией делается в 2 этапа:

  • обеспечение хорошего обзора и уточнение локализации камня;
  • дробление камня с извлечением осколков и установления дренажа.

Вернуться к оглавлению

Визуализация операционного поля

Контактная нефролитотрипсия проводится под общим наркозом. Длительность процедуры занимает до 2 часов. В мочеточник устанавливают стент для предотвращения перфорации. После этого по мочеточнику проводится гибкий катетер. Через него в лоханку пораженного органа вводят контрастное вещество или углекислый газ для четкой визуализации границ ЧЛС. В результате хирург получает хороший обзор и точное представление о локализации камня.

Пункция чашечно-лоханочной системы

  • В области поясницы делают разрез не более 1 см, через него вводят пункционную иглу.
  • В случае удаления коралловидного камня отверстий может быть несколько.
  • Вводят проводник.
  • Проделанный ход расширяют и проводят нефроскоп.
  • Проводник вытаскивают.
  • Камень разрушают и фрагменты вымывают.
  • После литотрипсии фиброскопом проводят осмотр ЧПНС.
  • По окончании операции вводят дренаж для временного отвода мочи.
  • При гладком течении дренаж удаляется и свищ заживает самостоятельно в течение 3 суток.

Вернуться к оглавлению

Потенциальные осложнения

Во время манипуляции

Перкутанная нефролитотрипсия опасна следующими осложнениями:

  • повреждение почки или соседних органов: печени, кишечника, селезенки, крупных сосудов;
  • кровотечение;
  • прободение мочевыводящего тракта;
  • разрыв лоханки;
  • невозможность извлечь все фрагменты камней;
  • невозможность пунктирования ЧПЛС;
  • необходимость полостного вмешательства;
  • необходимость резекции органа.

Вернуться к оглавлению

После вмешательства

После совершения нефролитотрипсии возможно развитие следующих осложнений:

  • инфицирование послеоперационной раны;
  • острого пиелонефрита;
  • кровотечения;
  • формирование рубцов и сужений мочеточника;
  • недержания мочи.

Вернуться к оглавлению

Реабилитация после перкутанной нефролитотрипсии

Ранний период

Непосредственно после нефролитотрипсии пациента наблюдают в отделении. Время нахождения в стационаре не превышает 5 дней при отсутствии осложнений. В первые несколько дней могут наблюдаться боли в послеоперационной области. При необходимости выписывают обезболивающие. В случае повышенного риска тромбообразование показана эластичная компрессия ног бинтами или чулками. Внимательно следят за количеством и качеством мочи в мочеприемнике. Первое время в моче могут содержаться сгустки крови. В случае установки стента его удаляют не позднее 1 месяца после литолапаксии.

Если пациент после литотрипсии чувствует себя хорошо, рекомендуется раннее вставание для предупреждения появления застойных явлений.

Поздний период

После перкутанной нефролитотрипсии показано ранее вставание и соблюдение прописанной диету, которая зависит от типа камней. Рекомендуются короткие, а позже и длительные неспешные пешие прогулки или скандинавская ходьба. Интенсивность ЛФК увеличивают постепенно. Восстановление прежнего уровня повседневной активности занимает минимально 2 недели. Душ и гигиена показаны, даже если есть нефростома, однако, помните о правилах ухода за ней. Повязка вокруг дренажа должна быть сухой. В течение 2 недель исключают физические нагрузки и спорт. Консультация у врача показана в случае:

  • выраженных болей;
  • лихорадки;
  • присутствия крови в моче;
  • нарушения функционирования нефростомы.

Вернуться к оглавлению

Заключение

Перкутанная нефролитолапаксия — действенный метод лечения мочекаменной болезни. Его достоинства: недолгая длительность, малая степень инвазивности и травматичности, малый объем кровотечения. Положительные моменты также включают быстрое восстановление и возвращение к обыденной деятельности, отсутствие косметических дефектов кожи. Все же, несмотря на высокую стоимость процедуры, показатели результативности позволяют рекомендовать процедуру пациентам.

Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия

Операция по удалению камней в почках

Перкутанная нефролитотрипсия первые проведена в 1973 году как альтернатива открытому удалению камня почки. В настоящее время чрескожное удаление камней почек прочно закрепилась в арсенале урологов, став одной из наиболее часто проводимых операций по поводу конкрементов мочевыводящих путей.

Что такое перкутання нефролитотрипсия?

Термин «перкутанный» (per — через, cutaneous — кожа) в переводе с латыни означает «чрескожный», а «нефролитотрипсия» — это разрушение камня почки.

Перкутання (или чрескожная) нефролитотрипсия — малоинвазивный метод удаления камней мочевыводящих путей, при котором конкремент из почки удаляется через «трубку», введенную в почку через небольшое отверстие в спине.

Кому показано проведение перкутанной нефролитотрипсии?

Удобство и безопасность таких методик как дистанционная литотрипсия делают его предпочтительным методом лечения камней, однако, существуют случаи, когда данная манипуляция бывает неэффективной и значительно уступает другим методикам. При крупных (более 2 см), коралловидных и осложненных камнях почек перкутанная нефролитотрипсия считается наиболее эффективным методом лечения. Имея в арсенале все современные методы обследования, для уролога не составляет труда выбор того или иного метода лечения. Ниже более подробно будут описаны показания к чрескожной нефролитотрипсии.

На сегодняшний день перкутанная нефролитотрипсия проводится при:

  • противопоказаниях к ДЛТ (дистанционной литотрипсии), в данном случае противопоказания носят технический характер, например, при невозможности укладки пациента в необходимое положение для выведения камня в фокус ударной волны, деформациях опорно-двигательного аппарата. Помимо технических противопоказаний имеются и соматические (т.е. заболевания, которые имеют место у пациента, например, аневризма брюшного отдела аорты или почечных артерий и т.д.);
  • отсутствии эффекта от дистанционной литотрипсии (если ранее проведенные сеансы ДЛТ не увенчались успехом);
  • необходимости ликвидации обструктивных осложнений дистанционной литотрипсии;
  • «инфицированных» и «вколоченных» камнях почки и мочеточника;
  • крупных (более 2 см), коралловидных и множественных камнях почек;
  • в качестве комбинированной терапии, например, пациенту сначала проводится сеанс ДЛТ, а потом перкутанная нефролитотрипсия.

Противопоказания для оперции по удалению камней в почках

Проведение данного оперативного метода избавления от камней абсолютно противопоказано при:

  • сочетании камня почки с обструкцией (сужением) мочеточника, обусловленной протяженной стриктурой, нефроптозом, добавочным сосудом и др.
  • при расположении камня в труднодоступных для удаления через пункционный нефростомический свищ отделах чашечно-лоханочной системы;
  • при «вколоченных» камнях мочеточника;

Помимо абсолютных противопоказаний существуют и относительные, при которых проведение манипуляции будет затруднительно, и вопрос проведения перкутанной нефролитотрипсии либо выборе альтернативного метода лечения камня почки решается в индивидуальном порядке.

Подготовка к операции

Перед операцией каждого пациента консультирует врач-анестезиолог для выявления противопоказаний к лекарственным препаратам используемым во время анестезии, аллергических реакциях на лекарства. Кроме этого выясняется список лекарств, которые применяет пациент, так как некоторые средства могут вызвать осложнения во время операции. Например, если пациент принимает антикоагулянты, которые могут вызвать массивное кровотечение во время литотрипсии, они обязательно отменяются за 5-7 дней до операции. Кроме анестезиолога с пациентом беседуют терапевт и уролог. Пациент должен сообщить о всех имеющихся у него заболеваниях.

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как выполняется перкутанная нефролитотрипсия?

Процедуру проводят под интубационной или эпидуральной анестезией, что делает ее абсолютно безболезненной. Сначала доктор выполняет цистоскопию и катетеризирует мочеточник на стороне операции. Далее пациента перекладывают на живот, а под живот подкладывают валик (это необходимо для более безопасного введения нефроскопа вдали от крупных сосудов, кишечника, плевры). Тщательно установив расположение камня почки, под рентгеновским или ультразвуковым контролем проводят пункцию чашечно-лоханочной системы.

После этого выбирается чашечка, через которую можно максимально удобно удалить камень. Далее ЧЛС пунктируется и контрастируется, для того чтобы она стала видна на экране при рентгеновском излучении. После введения специальных приборов (дилататоры, бужи и т.п.) в нефростомический канал, происходит его расширение.

Затем происходит непосредственное измельчение и удаление камней под контролем зрения и под рентгенологическим контролем.

После удаления всех камней устанавливается дренаж (нефростома).

Возможные осложнения

Как и при всех хирургических вмешательствах, так и при перкутанной нефролитотрипсии существует риск развития осложнений. Они зависят от многих факторов: локализации, размеров, количества камней, наличия или отсутствия инфекции мочевыводящих путей и т.д.

Все осложнения можно разделить на 2 группы:

  1. интраоперационные — возникшие во время проведения оперативного пособия;
  2. послеоперационные — если осложнения возникают после операции.

К интраоперационным можно отнести:

  • кровотечение из почки — наиболее грозное осложнение, однако встречается оно не более чем у 4% пациентов;
  • повреждение соседних органов — так же, как и кровотечение является тяжелым осложнением, к счастью, риск развития повреждения крайне мал;
  • перфорация мочевых путей — составляет не более 0,4% всех осложнений;
  • безуспешная пункция чашечно-лоханочной системы.

Послеоперационные осложнения включают:

  • атака пиелонефрита — имеет место в 8% случаев, обусловлена наличием инфекции, а также спецификой самой операции, так как на любом этапе создаются условия для попадания бактерий в мочевыводящие пути;
  • кровотечение — возможно как и во время литотрипсии, так и в послеоперационном периоде. Данное осложнение происходит примерно у 4-6% пациентов.

Чего ждать после операции?

В среднем перкутанная нефролитотрипсия длится около 1-3 часов, включая время введения анестезии. После операции вас переведут в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи).

В среднем после проведенной перкутанной нефролитотрипсии госпитализация длится около 5-6 дней. Возможно и более короткое пребывание в стационаре — все зависит от состояния пациента и эффективности проведенной операции.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

  • боли в области послеоперационной раны — большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые зачастую не требуют медикаментозного обезболивания;
  • тошноту — она чаще всего является следствием введения препаратов необходимых для анестезии;
  • наличие нефростомы — обычно ее убирают на 2-3 сутки после операции.

Сразу после нефролитотрипсии возможна незначительно выраженная гематурия (примесь крови в моче), которая прекращается в течение 12-24 часов.

Что можно делать в послеоперационном периоде?

Пить, есть, ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В послеоперационном периоде вам будет рекомендовано:

  • не поднимать вес более 5 кг;
  • не подвергаться тяжелой физической нагрузке.

Срочно обратиться к врачу, если у вас:

  • не проходит или усиливается боль в пояснице;
  • повысилась температура тела;
  • кровь в моче, либо при наличии нефростомы, кровь в мочеприемнике;
  • если нефростома (при ее наличии) засорилась и перестала функционировать, отсоединилась от тела, отмечается подтекание жидкости мимо нефростомы и т.д.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового и рентгенологического исследований, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Эффективность перкутанной нефролитотрипсии при крупных камнях почки примерно равна 95%, а при коралловидных камнях — 90%, что позволяет применять этот метод при лечении крупных и коралловидных камней.

Виды и способы перкутанной нефролитотрипсии: ход процедуры и последствия

Камни в почках диагностируются достаточно часто, и в некоторых случаях вывести их с помощью лекарственных препаратов не представляется возможным.

В этом случае назначается хирургическое вмешательство.

Перкутанная нефролитотрипсия является одним из лучших методов удаления камней.

Общая информация

Литотрипсия – процедура, предназначенная для дробления каменей в почках. Метод стал широко применяться в конце 70-х годов двадцатого столетия. На сегодняшний день процедура остается одной из самых менее травматичных способов удаления образованных камней.

С помощью ультразвуковых волн удается добиться измельчения образований до состояния песка. Это значительно облегчает выведение естественным путем.

Существует несколько видов процедуры, каждый из которых имеет свои особенности и преимущества.

Показания к проведению

Операция по удалению камней в почках проводится при наличии определенных показаний:

  • наличие обструктивных осложнений;
  • диагностирование «вколоченных» или «инфицированных» камней, находящихся в мочеточнике или почках;
  • почечные колики;
  • частые воспаления на фоне наличия твердых образований в органах мочевыводящей системе.

Литротрипсия проводится также в случаях, когда установлено наличие каменей, диаметр которых составляет нот 0,5 см до 2,5 см.

Противопоказания к действию

Операция по удалению твердых образований в почках или мочеточнике не проводится при установлении следующих противопоказаний:

  • период беременности;
  • онкология;
  • аритмия;
  • нарушение свертываемости крови;
  • сужение мочеточника;
  • лишний вес;
  • назначены лекарственные препараты для разжижения крови;
  • период менструации;
  • метеоризмы.

Противопоказанием к литотрипсии является и наличие осложнений, причиной которых стала ранее проведенная процедура.

Виды литотрипсии

Перкутанная нефролитотрипсия может быть выполнена различными способами. Они имеют рад отличий и особенностей. В зависимости от диаметра камней, состояние пациента и наличия показаний проводится контактная, чрезкожная и бесконтактная литотрипсия.

Бесконтактный метод

Суть метода заключается в дроблении твердых образований при помощи ударных волн. Для этого используется специальные прибор, которые называется литотриптер.

Метод имеет множество преимуществ, но также и ряд недостатков:

  • повреждение окружающих тканей;
  • невозможность применения способа при наличии плотных камней;
  • при выходе осколка возникают сильные почечные колики;
  • отсутствие возможности раздробить большие камни, так как это может быть опасно для жизни и здоровья пациента;
  • для полного выведения образований требуется проведения курса процедур.

Если образования располагаются в мочеточнике, процедура проводится в том случае, если их диаметр не превышает 0,5 см.

Контактный способ

Относится к малоинвазивным методикам хирургического вмешательства. Для удаления камней применяется эндоскоп, который вводят через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь.

Оттуда он продвигается к мочеточнику или в область почечной лоханки, в зависимости от расположения камней.

Преимуществом способа является полный контроль процесса дробления. Это позволяет за одну процедуру удалить все образования. После литротрипсии на кожном покрове не образуется шрамов, следов или рубцов.

Контактный метод также имеет несколько видов:

  1. Ультразвуковой. Проводится в случаях, когда диаметр камней не более 1 см.
  2. Пневматический. Образование, расположенное в мочеточнике, дробится на более мелкие части, которые удаляются с помощью щипцов или специальных петель.

Также может быть проведен лазерный способ, при котором осуществляется полный контроль с помощью ультразвука. На сегодняшний день используется чаще остальных способов.

Чрескожный прием

В медицине также носит название перкутанная нефролитотрипсия. Метод основан на дроблении крупных камней, расположенных в почечных лоханках или чашечках органов.

Процедура проводится при помощи эндоскопа и ультразвука. Преимуществами метода являются минимальный риск развития осложнений, непродолжительный период реабилитации.

Литротрипсия достаточно хорошо переносится пациентами и после операции уже на 2-3 день больной может быть выписан домой.

Способы удаления

Мочекаменная болезнь считается одной из самых распространенных проблем почек. Патология характеризуется ярко выраженными симптомами, среди которых выделяют сильные болезненные ощущения в области поясницы.

В зависимости от размера, типа и локализации камней их удаление может выполняться при помощи следующих методик:

  • медикаментозная терапия;
  • эндоскопическое удаление;
  • хирургическое вмешательство;
  • дистанционное удаление.

При этом вылечить заболевание данным методом невозможно. После процедуры проводится дополнительное лечение по устранению причины образования камней.

Нефролитотрипсия с литроэкстракцией

Литоэкстракция – разрушение твердого образования в органах мочевыводящей системы без его разрушения. Процедура проводится под контролем специальных аппаратов и ультразвука.

Камень удаляют при помощи металлических петель. Недостатком метода является вероятность перфорации или отрыва мочеточника.

Подготовка к операции

В первую очередь пациент должен пройти все необходимые диагностические процедуры, сдать анализ крови, мочи и кала.

Это необходимо для установления наличия противопоказаний к проведению операции.

После того, как назначен день проведения процедуры, с пациентом беседует анестезиолог с целью выявления наличия противопоказаний к лекарственному средству.

Также устанавливается аллергические реакция на препараты, которые могут быть использованы во время процедуры и какие средства принимает пациент.

Пациент в обязательном порядке должен поставить анестезиолога в известность о наличии хронических заболеваний. Назначаются противомикробные препараты. Непосредственно перед литротрипсией выполняется чистка кишечника.

Ход процедуры

Перкутанная нефролитотрипсия проводится под контролем ультразвукового аппарата.

После того, как начинает действовать наркоз, врач вводит катетер в мочеточник через мочеиспускательный канал до почечной лоханки.

Затем вводится специальное контрастное вещество, которое позволяет просматривать на мониторе процесс дробления камня.

Затем хирург делает небольшого размера надрез на пояснице, куда вводит пункционную иглу. Она является проводником для введения нефроскопа и осветительного прибора.

При помощи литотриптера камень дробиться с помощью лазера или ультразвука. После окончания процедуры устанавливается дренажная система.

Ее удаляют уде через 2-3 дня, а стент удаляется спустя несколько недель, так как его продолжительное нахождение может стать причиной нарушения работы мочевыделительной системы.

Осложнения во время воздействия

Во время проведения литротрипсии могут возникнуть определенные осложнения, в зависимости от локализации камней, их количества, наличия инфекции или воспалительных процессов в организме мочевыводящей системы. К ним относятся:

  1. Кровотечение. Возникает в 4% случаях. Является одним из опасных осложнений.
  2. Травмирование соседних органов и тканей. Вероятность повреждения достаточно низка, так как при выполнении процедуры используются высокоточный лазер или ультразвук. Также считается опасным осложнением.
  3. Перфорация мочевыводящих путей. Наблюдается менее чем в 0,5% случаев.

Кроме этого, процедура по удалению камней не всегда может быть успешной, что зависит от размера, количества и расположения твердых образований.

Возможные последствия

Чаще всего после проведения операции отмечается развитие пиелонефрита. Это обусловлено наличием инфекционного поражения. На каждом этапе проведения процедуры создаются условия для размножения патогенных микроорганизмов.

Также наблюдается кровотечение почки. Риск развития осложнения существует не только во время проведения процедуры, но и после.

Стоимость хирургического вмешательства

Стоимость операции по удалению камней из мочевыводящих путей зависит от количества образований, состояния пациента и других факторов.

Средняя цена литротрипсии, которая проводиться с помощью лазера составляет 29000 рублей.

Но в некоторых случаях стоимость одного сеанса может достигать 40000 рублей. Лечение в государственных учреждениях значительно дешевле. Но частные клиники располагают более современным оборудованием.

Прогноз к выздоровлению

Эффективность перкутанной нефролитотрипсии даже при наличии крупных камней достигает 95%. Именно поэтому процедура пользуется большой популярностью.

Но пациентам следует помнить, что операция не поможет вылечить мочекаменную болезнь, а только устранят симптомы и предотвращает осложнения.

После операции и завершения периода восстановления больному следует пройти курс терапии и исключить влияние фактора, которые и стал причиной появления камней.

Чрескожная пункционная (перкутанная) нефролитотомия: показания, ход операции, восстановление и противопоказания

Что такое чрезкожная нефролитотомия?

Чрескожная нефролитотомия – это операция, выполняемая пациентам с мочекаменной болезнью (МКБ) и заключающаяся в удалении камней из лоханки почки через небольшой пункционный эндоскопический доступ. В медицинской литературе еще можно встретить название перкутанный или чрезкутанный, то есть чрезкожный. Одним из этапов этой операции является подведение к камню эндоскопического инструментария и выполнению разрушения и фрагментации камня. Это так называемая нефролитолапаксия (с перевода с латинского «нефро-» это почка, «лито-» это камень, «лапаксия-» разрушение). После дробления камней на мелкие фрагменты, некоторые из них удаляются и этот этап носит название нефролитоэкстрации («экстракция» — удаление).

Чрезкожная нефролитолапаксия (3D видео-анимация)

Какие обследования проводятся накануне операции?

На первую консультацию с хирургом-урологом необходимо иметь при себе весь перечень предварительных обследований и заключения по каждому из них. Обычно для точной диагностики мочекаменной болезни и выработки оптимальной тактики хирургического лечения используются такие методы диагностики, как обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря и органов брюшной полости. Обязательно накануне необходимо сдать анализ мочи. Во время консультации уролога пациент сможет обсудить возможные варианты лечения, риски и преимущество каждого из них, возможные осложнения. Также пациент может обговорить планируемую дату операции и ее технические особенности, особенности течения послеоперационного периода.

Помимо методов, используемых для уточнения характера патологии, необходимо будет пройти общеклиническое обследования с использованием ниже представленных методов диагностики:

  • Объективное обследование и осмотр уролога
  • ЭКГ (электрокардиограмма)
  • Общий анализ крови
  • Исследование свертывающей системы крови (МНО, протромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время – АЧТВ, агрегация тромбоцитов)
  • Исследование метаболического спектра (биохимия, липидный профиль крови, электролиты и т.д.)
  • Общий анализ мочи и посев мочи

В каких случаях необходимо повторно обратиться к урологу?

Несмотря на то, что побочные явления редко сопровождают такую операцию как чрезкожная нефролитолапаксия, пациенты должны насторожены и информированы относительно возможности развития осложнений и необходимости своевременного обращения к врачу.

Ниже представлены состояния, при которых это нужно сделать незамедлительно:

  • Обострение болей спустя несколько дней после операции, а также в случае ее сохранения несмотря на прием обезболивающих препаратов. Обычно это косвенно указывает на возможную обструкцию (закупорку) почки сформировавшимся или неудаленным камнем, околопочечную гематому или инфекцию почки.
  • Появление и сохранение сгустков крови в моче, которые могут приводить к ограничению опорожнения лоханки почки и мочевого пузыря.
  • Повышение температуры тела (лихорадка) выше 38С, которая может косвенно указывать на развитие серьезной инфекции мочевыводящих путей.
  • Тошнота и рвота
  • Боль в груди или затрудненное дыхание

Показания к процедуре

Чрескожная нефролитотрипсия показана в следующих случаях:

  • образование одиночных или множественных камней размером больше 2 см;
  • образования коралловидных камней;
  • сужения лоханочно-мочеточниковой части тракта;
  • крупных камней верхнего сегмента мочеточников.

Операция проводится в случаях, когда противопоказана дистанционная нефролитотрипсия.

Противопоказания

Противопоказания для проведения дистанционной нефролитотрипсии:

  • отказ пациента;
  • острые воспалительные и инфекционные заболевания;
  • нарушения свертываемости крови;
  • постинфарктное или постинсультное состояния;
  • декомпенсированные состояния и недостаточности;
  • острые психозы или психические заболевания;
  • поражения кожи операционной области или наличие открытых ран, ссадин и ожогов;
  • затрудненный доступ к почкам: ожирение 3—4 степени, увеличение селезенки, нефизиологическое положение толстой кишки;
  • период беременности и лактации.

Преимущества

Нефролитотрипсия показывает высокую результативность при удалении камней любой локализации из почек и верхних сегментов мочеточников. Согласно статистическим данным, эффективность составляет порядка 98%. Литолапаксия малоинвазивна, для проведения требуется всего одни небольшой прокол. Исключаются косметические дефекты в виде больших рубцов и шрамов, а также снижается риск инфицирования послеоперационной раны. Во время литотрипсии почки и окружающие ткани травмируются мало, а объем кровотечения невелик, в сравнении с полостными вмешательствами. Период реабилитации максимально сокращен, стационарное наблюдение проводят в течение 5 дней.

2 этапа нефролитотрипсии

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией делается в 2 этапа:

  • обеспечение хорошего обзора и уточнение локализации камня;
  • дробление камня с извлечением осколков и установления дренажа.

Визуализация операционного поля

Контактная нефролитотрипсия проводится под общим наркозом. Длительность процедуры занимает до 2 часов. В мочеточник устанавливают стент для предотвращения перфорации. После этого по мочеточнику проводится гибкий катетер. Через него в лоханку пораженного органа вводят контрастное вещество или углекислый газ для четкой визуализации границ ЧЛС. В результате хирург получает хороший обзор и точное представление о локализации камня.

Пункция чашечно-лоханочной системы

  • В области поясницы делают разрез не более 1 см, через него вводят пункционную иглу.
  • В случае удаления коралловидного камня отверстий может быть несколько.
  • Вводят проводник.
  • Проделанный ход расширяют и проводят нефроскоп.
  • Проводник вытаскивают.
  • Камень разрушают и фрагменты вымывают.
  • После литотрипсии фиброскопом проводят осмотр ЧПНС.
  • По окончании операции вводят дренаж для временного отвода мочи.
  • При гладком течении дренаж удаляется и свищ заживает самостоятельно в течение 3 суток.

Потенциальные осложнения

Во время манипуляции

Перкутанная нефролитотрипсия опасна следующими осложнениями:

  • повреждение почки или соседних органов: печени, кишечника, селезенки, крупных сосудов;
  • кровотечение;
  • прободение мочевыводящего тракта;
  • разрыв лоханки;
  • невозможность извлечь все фрагменты камней;
  • невозможность пунктирования ЧПЛС;
  • необходимость полостного вмешательства;
  • необходимость резекции органа.

После вмешательства

После совершения нефролитотрипсии возможно развитие следующих осложнений:

  • инфицирование послеоперационной раны;
  • острого пиелонефрита;
  • кровотечения;
  • формирование рубцов и сужений мочеточника;
  • недержания мочи.

Реабилитация после перкутанной нефролитотрипсии

Ранний период

Непосредственно после нефролитотрипсии пациента наблюдают в отделении. Время нахождения в стационаре не превышает 5 дней при отсутствии осложнений. В первые несколько дней могут наблюдаться боли в послеоперационной области. При необходимости выписывают обезболивающие. В случае повышенного риска тромбообразование показана эластичная компрессия ног бинтами или чулками. Внимательно следят за количеством и качеством мочи в мочеприемнике. Первое время в моче могут содержаться сгустки крови. В случае установки стента его удаляют не позднее 1 месяца после литолапаксии.

Если пациент после литотрипсии чувствует себя хорошо, рекомендуется раннее вставание для предупреждения появления застойных явлений.

Поздний период

После перкутанной нефролитотрипсии показано ранее вставание и соблюдение прописанной диету, которая зависит от типа камней. Рекомендуются короткие, а позже и длительные неспешные пешие прогулки или скандинавская ходьба. Интенсивность ЛФК увеличивают постепенно. Восстановление прежнего уровня повседневной активности занимает минимально 2 недели. Душ и гигиена показаны, даже если есть нефростома, однако, помните о правилах ухода за ней. Повязка вокруг дренажа должна быть сухой. В течение 2 недель исключают физические нагрузки и спорт. Консультация у врача показана в случае:

Перкутанная нефролитотрипсия

Одним из самых распространенных современных методов лечения мочекаменной болезни в последнее время стала перкутанная литотрипсия. Этот метод имеет много разных названий – перкутанная нефролитотрипсия, чрескожная нефролитотомия, PNCL, ЧНЛТ, ПНЛ.

Впервые такая операция была проведена в Скандинавии еще в 1978 году. Сейчас в лечении крупных и коралловидных камней почек перкутанная нефролитотрипсия стала «золотым стандартом», считаясь самым малоинвазивным аналогом открытой операции.

Тем не менее, многие урологи небезосновательно считают именно перкутанную нефролитотрипсию одной из самых сложных операций в урологии.

Несмотря на то, что разрушающая энергия при перкутанной литотрипсии может быть разной – от ультразвука до лазера, суть метода остается неизменной. Это – способ подведения той или иной дробящей камень энергии через прокол кожи в поясничной области в почку.

Показания к перкутанной нефролитотрипсии

Основными показаниями для этого метода лечения являются следующие сложные случаи:

  • коралловидные камни. Для этого случая перкутанная нефролитотрипсия – метод выбора. Иногда после применения ПНЛ для удаления оставшихся фрагментов коралловидных камней применяется дистанционнаялитотрипсия,
  • крупные камни почек (свыше 3 сантиметров),
  • камни нижнего полюса почек диаметром более 2 сантиметров. Такие камни труднее разрушаются при дистанционнойлитотрипсии и в этом случае уместно прибегнуть к ПНЛ,
  • цистиновые камни не поддаются дистанционнойлитотрипсии, но легко разрушаются ультразвуковым зондом при перкутанной литотрипсии,
  • ожирение и деформации скелета. Эти особенности пациента тоже мешают проведению дистанционной литотрипсии, однако доступны перкутанной литотрипсии. При ожирении используется модифицированная техника вмешательства. Впрочем, некоторые случаи ожирения могут быть и противопоказанием к ПНЛ,
  • неудачные попытки дистанционной и контактной литотрипсии,
  • камни в трансплантированной (пересаженной) почке.
  • Камни аномальных и единственных почках.

Противопоказания к перкутанной нефролитотрипсии

Существует несколько противопоказаний к этой операции. Вот самые часто встречающиеся:

  • геморрагические диатезы и другие заболевания крови, проявляющиеся повышенной кровоточивостью,
  • невылеченная инфекция мочевых путей,
  • спленомегалия,
  • некоторые формы ожирения,
  • интерпозиция толстой кишки.

Последние три противопоказания мешают хирургическому доступу к почке.

Перед операцией

Прежде чем назначить операцию, врач обязательно проводит детальное обследование пациента с учетом данных рентгена, компьютерной томографии и УЗИ. Эти данные потребуются и на самой операции.Уролог должен обязательно установить отсутствие противопоказаний к операции.

Прежде, чем лечь на операцию, пациент должен пройти следующие обследования:

  • Анализы крови: резус-фактор и группа крови, общий анализ крови и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ на гепатиты Bи С, ВИЧ, сифилис.
  • Общий анализ мочи.
  • Электрокардиограмма с описанием.

Минимум за 5 дней до операции нужно прекратить прием препаратов, способствующих разжижению крови и препятствующих ее сворачиванию (аспирин, варфарин и подобные).

Техника операции

При ПНЛ хирург создает прокол в коже, через который создается доступ к чашечке. Канал расширяется специальным инструментом, затем в почку вводится нефроскоп, через который камень удаляют экстрактором, либо проводят дробление электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным литотриптором, после чего мелкие фрагменты камня удаляют аспирацией. После этого в почку вводят нефростомический дренаж (трубочка), по которому временно будет отводиться моча из почки. Дренаж присоединяется в мочеприемнику.

Осложнения ПНЛ

Как и любая сложная операция, перкутанная нефролитотрипсия иногда сопровождается осложнениями. Основные осложнения при ПНЛ таковы:

  • кровотечения,
  • перфорация и затек мочи,
  • повреждение соседних органов,
  • обструкция мочеточника,
  • оставление фрагментов камня,
  • обострение инфекции мочевых путей,
  • переход к открытой операции,
  • необходимость удаления почки.

Несмотря на то, что перкутанная литотрипсия – очень сложная операция, это – самый эффективный способ удаления камней. Онапозволяетудалить 98% камнейпочек.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Удаление камней из почек. Операция — чрескожная нефролитотрипсия.

Мочекаменная болезнь занимает второе по распространенности место среди урологических заболеваний после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Эта болезнь наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста: 20-50 лет, и встречается у 1-3% населения. В настоящее время в развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью, а ежегодно регистрируется 85 тыс. новых случаев заболевания. В США ежегодно по поводу мочекаменной болезни госпитализируется около 1 млн. человек, а расходы только на диагностику этого заболевания составляют 2.1 миллиарда долларов ежегодно. Такая широкая распространенность заболевания и подверженность ему преимущественно наиболее трудоспособных слоев населения придают особую социальную значимость вопросам ее диагностики и лечения.

Методика чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) (ЧПНЛ) позволяет удалять камни любых размеров! В университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова накоплен многолетний опыт выполнения подобного рода операций.

Техника выполнения чрескожной нефролитотрипсии состоит из двух этапов этапов:

  1. Этап формирование доступа к камню почки. Осуществление доступа является определяющим этапом операции, влияющим на конечных результат и успешность ЧНЛТ. Правильно выполненый доступ позволяет убрать максимальный объем сложных коралловидных камнней почки (имеющих отроги во все группы чашечек почки). Если камень располагаается в лоханке, вне зависимости от его размеров его удаляют полностью, с минимальным риском осложнений без дополнительных вмешательств. Пункцию почки осуществляют под ультразвуковым (УЗИ) и рентгенологическим контролем. На рисунке схематически изображена пункция средней чашечки почки в которой располагается камень. В мочеточник установлена страховочная струна служащая ориентиром для хирурга при бужировании (расширении) нефростомического хода. Струну не удаляют на протяжении всей операции.

Трехмерная модель почки с кораллвидным камнем и установленной амплац-трубки через которую камень будет удален.

Пункция чашечки левой почки. Этап формирования доступа к камню почки.

2. Этап удаления камня из почки. По установленной трубке в почку проводят нефроскоп, щипцы, при необходимости лазерное волокно или ультразвуковой буж, осуществля дробление и эвакуацию фрагментов камня из чашечно-лоханосчной системы почки. Затем с тщательным образом осматирвают почку изнутри, убедившись в том что камень удален полностью в почку устанавливается дренажная трубка (нефростомический дренаж с выведением на кожу, или мочеточниковый стент без выведения на кожу). Удаление трубок осуществляется на 3-4 сутки после операции.

Схематическое изображение хода чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ).

Ход чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) техника выполнения.

Преимущества чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ техника)

Среди очевидных преимуществ эндоскопического лечения больных с мочекаменной болезнью — малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объемов анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Себестоимость одной ЧНЛТ в 2-4 раза меньше традиционной операции, а послеоперационный койко-день при этом сокращается в 2-3 раза. Многочисленные клинико — анатомические исследования показали, что происходящее при выполнении «открытых» операций по поводу мочекаменной болезни пересечение мощных мышечных пластов и нередко крупных нервных стволов влечет за собой атрофию мышц брюшной стенки, образование грыж, нарушение кожной чувствительности и боли в области послеоперационного рубца. При чрескожной пункционной нефролитотомии повреждение мышечных и нервных структур минимально. Недостатки метода — необходимость дорогостоящего оборудования, отсутствие прямого обзора, сопутствующая лучевая нагрузка на пациента и персонал, участвующий в операции, а также ограничения, накладываемые возможностями используемых для манипуляций инструментов. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНС весьма невелик. Одни авторы считают абсолютными противопоказаниями только коагулопатии, ожирение, недавно перенесенные опреации в брюшной полости; а другие вообще настаивают на отсутствии абсолютных противопоказаний.

Из истории заболевания и методов его лечения.

Мочекаменная болезнь известна людям с глубокой древности, в частности, образцы камней извлечены из мумий фараонов, забальзамированных до 7000 лет назад. Первые описанные методики лечения относятся к камням мочевого пузыря. С помощью специальных трубок мочевой пузырь раздувался воздухом, направленным ударом по животу камень смещался в мочеиспускательный канал, фиксировался пальцем и извлекался через разрез в промежности. Следует отметить, что подобное лечение в античной Европе проводилось не врачами, а камнесеками, приравниваемыми в статусе к ремесленникам. Общеизвестно, что в клятве Гиппократа отдельно оговорен отказ от выполнения врачом камнесечения. Тем не менее, уже в 1 веке до н.э. Цельс описал технику бокового камнесечения при камнях почки. В 11 веке Ибн-Сина в своем «Каноне врачебной науки» описал свой взгляд на патогенез и терапию мочекаменной болезни. В 12 веке Абул-Касим впервые выполнил дробление камней при помощи алмаза, введенного на зонде в мочевой пузырь. Методы оперативного лечения мочекаменной болезни были достаточно детально разработаны к концу 19 — началу 20 века и включали арсенал операций от нефрэктомии и резекции почки до различных вариантов пиело- и уретеролитотомий. При этом не подвергалось сомнению, что мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание, и удаление камня не означает выздоровления от него, но является необходимым компонентом комплексного лечения МКБ.

Наличие конкремента нарушает нормальную уродинамику, поддерживает течение воспалительного процесса в мочевой системе и способствует дальнейшему камнеобразованию, а значит, элиминация конкремента необходима для предотвращения дальнейшего повреждения почки. Для неоперативного избавления больного от камней почки в настоящее время доступно множество средств, включающих литокинетическую терапию, целый спектр звуковых, вибромеханических, рефлексотерапевтических воздействий, методики антеградного литолиза. Однако из — за длительных сроков лечения и нередко низкой эффективности эти методы не всегда отвечают требованиям, предъявляемым к лечению больного. Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочеганное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев. Однако, каждая из них имеет свою область применения, и хотя уже предприняты попытки применения ДЛТ, как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными сеансами дробления и высокой вероятностью различных обструктивных осложнений. Это делает ДЛТ методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре. При лечении пациентов с более крупными камнями на первый план выступают эндоскопические методы лечения, позволяющие малой нвазивным путем удалить конкременты почки и мочеточника из ретроградного или антеградного (чресфистульного, чрескожного пункционного) доступа.

С совершенствованием методики ЧПНЛ её эффективность сравнялась с эффективностью открытых оперативных пособий, а недостатки оказались во многом нивелированы. Использование в ригидных оптических приборах стержневых линз, предложенных Хопкинсом в 1950х г.г., позволяет получить широкий угол обзора при высоком качестве изображения. Кроме того, сравнительно недавно широкое применение нашла оптоволоконная техника. После первого применения в 1975 г. Harris и соавторами модифицированного бронхоскопа для удаления по нефростомическому ходу камней, оставшихся после открытой нефролитотомии, были разработаны гибкие нефроскопы, предназначенные для осмотра участков чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей, недоступных для ригидного нефроскопа.

Предупреждение и лечение осложнений перкутанной нефролитотрипсии

р 0,05 тест Манна –Уитни статистически достоверный при сравнении показателей исследуемых групп.

Результаты данного исследования показывают, что наличие инфекции мочевых путей, увеличение продолжительности операции и интенсивности интраоперационной кровопотери могут достоверно влиять на возможность массивного кровотечения в послеоперационном периоде.

В клинической практике для дилатации используются металлические телескопические бужи Alken, полужесткие тефлоновые расширители Amplatz и баллонный дилататор. Первые из них являются наиболее травматичными, а баллонные расширители очень дорогими. Поэтому в клинической практике, в основном, используются бужи Amplatz. При дилатации нефростомического свища приходится их последовательно пошагово менять в размерах от 16 до 30 Шр, что приводит к увеличению продолжительность операции и повышению лучевой нагрузки на медицинский персонал и больного. Альтернативой является одношаговая дилатация пункционного канала, позволяющая сократить время ПНЛ и снизить травматичность данной операции. В зависимости от метода дилатации нефростомического свища пациенты были распределены в две группы: I группа – 46 больных, у которых выполнялось стандартное пошаговое расширение пункционного доступа бужами Amplatz; II группа – 40 больных, у которых применялась одношаговая дилатация нефростомического хода. В исследование были включены пациенты с одиночными лоханочными камнями более 2,0 см, с ИМТ менее 28 кг/м, расширением ЧЛС. Больных с отягощенным соматическим статусом, коралловидными и чашечковыми камнями, наличием предварительных операций на почке в исследование не включали. Пациенты были распределены по полу, возрасту, ИМТ, размеру камня, продолжительности бужирования, объему кровопотери и количеству послеоперационных осложнений. В I группе средний размер камня составил 2,2 см (от 2,0 до 3,2 см), во II группе – 2,4 см (от 2,1 до 3,5 см). Больные были оперированы одной бригадой хирургов, имеющей до этого исследования опыт более 100 ПНЛ. Все операции выполнялись в положении на животе, использовали стандартные пункционные иглы, сверхжесткие струны J-типа и бужи Amplatz. В I группе дилатация нефростомического свища проводилась с последовательной заменой бужей от 16 до 30 Шр и рентгеноскопией во время использования каждого из них. Во II группе после установки струны выполнялась одношаговая дилатация пункционного канала бужом 30 Шр с одновременной установкой кожуха. Для сравнительного анализа между двумя группами оценивались продолжительность дилатации нефростомического канала, объем кровопотери, количество интра- и послеоперационных осложнений (табл. 6).

Из таблицы видно, что при одношаговой дилатации нефростомического свища время бужирования (р

* р 0,05 тест Манна –Уитни статистически достоверный при сравнении показателей исследуемых групп.

Рис. 3. Результаты модифицированной и стандартной перкутанной нефролиторипсии с эндопиелотомией.

Количество рецидивов нефролитиаза у больных после модифицированной ПНЛ с эндопиелотомией было ниже, чем при использовании стандартной методики операции. Так, повторное камнеобразование в первой группе наблюдалось у 2 (8,3%), а во второй – у 7 (19,4%) больных, а полученная разница была статистически достоверной (р

  1. Больным с нефролитиазом перед чрескожной нефролитотрипсией целесообразно выполнить мультиспиральную компьютерную томографию с 3D реконструкцией, позволяющий определить стереометрию камня, его плотность и планировать направление пункционного доступа.
  2. У больных с воспалительными изменениями в анализах мочи для снижения количества инфекционных осложнений необходимо перед операцией провести курс антибиотикотерапии.
  3. При интенсивном почечном кровотечении и неэффективности консервативной терапии необходимо выполнить суперселективную эмболизацию поврежденного сосуда.
  4. При резидуальных камнях после перкутанной нефролитотрипсии для исключения обструкции мочеточника целесообразно верхние мочевые пути дренировать стентом.
  5. В случаях невозможности предварительной катетеризации мочеточника для лучшей ориентации во время пункции целесообразно предоперационное внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества.
  6. При сочетании камня верхней трети мочеточника и почки целесообразно выполнить уретероскопию, сместить камень в лоханку, затем выполнить перкутанную нефролитотрипсию.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

Источники:
http://1urolog.ru/services/perkutannaya-nefrolitotripsiya.html
http://urohelp.guru/pochki/mkb/perkutannaja-nefrolitotripsija.html
http://dermalatlas.ru/razdely-meditsiny/nefrologiya/chreskozhnaya-punktsionnaya-perkutannaya-nefrolitotomiya-pokazaniya-hod-operatsii-vosstanovlenie-i-protivopokazaniya/
http://www.klinika29.ru/services/perkutannaya-nefrolitotripsiya
http://uronews.ru/2009/09/udalenie-kamnej-iz-pochek-operaciya-chreskozhnaya-nefrolitotripsiya/
http://xn--d1acjmiy6ee.xn--p1ai/avtoreferati/102236-4-preduprezhdenie-lechenie-oslozhneniy-perkutannoy-nefrolitotripsii.php
http://pochkimed.ru/mkb/pesok-v-pochkah-prichinyi.html

Ссылка на основную публикацию