Пункция при патологиях печени

Пункция при патологиях печени

Хасанов А.Г. 1 Шайбаков Д.Г. 1 Шамсиев Р.Э. 1 Фаязов Р.Р. 1 Бадретдинов А.Ф. 1 Бакиров С.Х. 1 Махиянова Д.Р. 1 Шайбакова К.Д. 1

Гнойные заболевания печени в хирургии встречаются редко, но протекают тяжело. До широкого внедрения в медицинскую практику ультразвукового исследования (УЗИ) диагностика абсцессов печени была трудной проблемой.Ограниченные гнойники печени среди госпитализируемых больныхвстречаются нечасто (до 0,16%), но, как правило, требуют хирургического лечения, сопровождающегося высоким риском серьезных послеоперационных осложнений.В последние годы в хирургии для диагностики и лечения заболеваний печени, в том числе абсцессов, широко используют УЗИ и компьютерную томографию (КТ). Точность диагностики и снижение летальности при абсцессах печени часто связаны с внедрением в хирургическую практику УЗИ, КТ, а также внедрением малоинвазивных хирургических технологий. В представленной статье проанализирован пятилетний опыт наблюдения, диагностики и лечения 19 больных с абсцессами печени по материалам хирургических отделений ГБУЗ ГКБ №8 г.Уфы.Мы добились выздоровления всех 19 пациентов путем пункционной аспирации (12 человек) и дренирования (7 человек) абсцессов.Для санации внутрипеченочных гнойников 8 пациентам было достаточно однократной пункции, в 3 случаях потребовалась двукратная и в 1– трехкратная пункция. Дренирование абсцессов проводилось катетерами pig tail диаметром 8–12 Fr. При абсцессах менее 10 см в диаметре было достаточно дренирования одним микродренажом (5 больных). При больших размерах абсцесса (более 10 см в диаметре) с выраженной капсулой полость абсцесса дренировали двумя катетерами (2 случая). При пункционном лечении абсцессов печени наблюдалось два осложнения. Было однокровотечение при эвакуации содержимого абсцесса при помощи медицинского электроотсоса, что было ликвидировано при помощи тугого наполнения полости физиологическим раствором на 13–15 мин, в другом случае при пункции краевого абсцесса VI сегмента печени размерами более 12см в диаметре был прорыв гноя в брюшную полость, что удалось ликвидировать лапароскопической санацией.

1. Зубов А.Д., Вилсон Дж.И. Абсцессы печени: этиологические факторы и диагностические ошибки // Вестник клуба панкреатологов. 2015. № 2. С. 37–41.

2. Гаюров У.Х.,Курбонов К.М. Диагностика и тактика лечения холангиогенных абсцессов печени //Актуальные вопросы гепатобилиарной хирургии: материалы XXI Международного конгресса ассоциации гепатобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь, 2014. С. 87-88.

3. Нартайлаков М.А. Хирургия печени и желчных путей// Здравоохранение Башкортостана. 2005. № 3. С. 112-114.

4. Пащина С.Н.,Благитко Е.М., Беспалов А.А. Абсцессы печени: выбор метода лечения // Медицина и образование в Сибири. 2014. № 4. [Электронный ресурс]. URL: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1492 (дата обращения: 12.08.2020).

5. Овчинников В.А., Малов А.А., Акуленко С.В., Захаров А.Г., Парахонян Н.В., Галанин И.А. Современная тактика в лечении бактериальных абсцессов печени // Медицинский альманах. Хирургия. 2013. Т. 29. № 5.С. 99–103.

6. Romano G., Agrusa A., Frazzetta G., De Vita G., Chianetta D., Di Buono G., Amato G., Gulotta G. Laparoscopic drainage of liver abscess: case report and literature review. G. Chir. 2013. V. 34 (5–6). Р. 180–182.

Ограниченные гнойные заболевания печени встречаются редко, но трудно поддаются диагностике и протекают тяжело. Среди госпитализированных в хирургический стационар больных пациенты с абсцессами печени составляют до 0,16%.

Выделяют следующие группы абсцессов печени: 1) холангиогенные (54,8%); 2) криптогенные (19,1%); 3) травматические (7,1%); 4) пилефлебитические (4%); 5) послеоперационные (4,7%); 6) контактные (4,7%); 7) амебные (4%) [1] (рис. 1).

Рис. 1. Этиология абсцессов печени

Лечение этой патологии чаще хирургическое, и до внедрения пункционных методов лечения больные с абсцессами печени обычно подвергались большим полостным операциям, нередко сопровождающимся послеоперационной летальностью от 16,9% до 55,0% [2, 3]. В современной хирургии с диагностической и лечебной целью широко используют компьютерную томографию (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) [3-5].

До внедрения в клиническую практику КТ и УЗИ лечение ограниченных гнойников печени проводилось в основном на основании клинических данных. Прорывом в лечении и, конечно, «золотым стандартом» в лечебной тактике явилось внедрение в клиническую практику методов КТ и УЗИ. Чрескожная пункция и дренирование гнойников печени свое доминирующее место в хирургии приобрели при ультразвуковой навигации. Метод открыл новые возможности для диагностики и лечения, позволил внедрить малотравматичные методы эвакуации гнойников печени. Ведущее место в лечении больных с абсцессом печени занимают пункционные методы. К их достоинствам относят: отсутствие риска общего обезболивания, сокращение сроков нахождения на стационарном лечении, низкий уровень операционной агрессии, невысокий процент летальных исходов [5-7].

Цель исследования: анализ результатов лечения абсцессов печени пункционным способом под ультразвуковой навигацией.

Материалы и методы исследования

В отделениях хирургии ГКБ № 8 г. Уфы с 2014 по 2019 гг. с солидными абсцессами печени находились 19 больных. Возраст пациентов варьировал от 31 до 72 лет, средний возраст составил 53,5±0,3 года, соотношение мужчин и женщин было соответственно14 (73,7%) и 5 (26,3%) (рис. 2).

Рис. 2. Гендерный состав анализируемых больных (%)

Следует отметить, что в анализируемой группе преобладали более молодые мужчины (их средний возраст составил 38±0,15 года) и более пожилые женщины (средний возраст 65±0,15 года) (рис. 3).

Рис. 3. Частота встречаемости абсцессов печени

Пик заболеваемости приходился на возраст от 31 до 55 лет (43± 0,3 года) (11 пациентов, 57,9%). Гнойный процесс в правой доле выявлялся в 17 (89,5%) случаях, в левой доле – в 2 (11,5%) случаях (рис. 4).

Рис. 4. Локализация абсцессов печени (%)

УЗИ больным с подозрением на абсцесс печени проводили в течение первых 3 суток от момента госпитализации. Степени тяжести состояния больных определяли при помощи шкалы SAPS II, в анализируемой группе среднее число баллов составило 41±1,18. Средний период диагностики составил 4,1±0,7 сут. (таблица).

Этиология абсцессов печени в клинической группе

Результаты исследования и их обсуждение

При УЗИ обычно выявляли увеличение размеров печени, образование округлой или неправильной формы с анэхогенной структурой содержимого, а по периферии имелась капсула повышенной эхогенности. В диагностике приоритетными являлись результаты УЗИ, по ним фактически определялась тактика лечения. При необходимости дифференциальной диагностики применялась КТ. Исходя из стадии формирования абсцессов бактериальной этиологии выделяют 3 возможные вариации эхоскопической картины.

Первоначально при УЗИ в печени выявляется неоднородный, нечетко обозначенный фрагмент паренхимы повышенной эхогенности, внутри которой выделяется бесструктурный гипоэхогенный участок (стадия инфильтрации). В этой стадии в паренхиматозной ткани печени вероятно выявление участка сниженной яркости, который имеет разнородное строение и неотчетливые контуры, которые переходят в здоровую ткань. В центре этого участка мы наблюдаем анэхогенный бесструктурный участок некроза (рис. 5).

Такая картина может наблюдаться непродолжительный отрезок времени, буквально несколько часов, и уловить во время УЗИ ее удается редко.

Рис. 5. Эхограмма. Стадия некроза печени

Со временем в зоне инфильтрации образуется полость с гноем, без четких границ, ее содержимое гипоэхогенное, чаще неоднородное (стадия абсцедирования). Характер содержимого полости связан с наличием гноя и тканевого детрита. В ткани печени, прилежащей к данному участку, имеется воспаление средней степени выраженности. Клинические проявления, соответственно, становятся более выраженными, что соответствует образованию гетерогенной жидкости (рис. 6).

Помимо свойственных для жидкостной структуры эхографических признаков («усиление» задней стенки, эффект боковых теней, эффект длительного псевдоусиления эхосигнала), обнаруживаются нестандартные показатели: внутреннее содержимое полости абсцесса обособляется, в связи с этим образуется граница «жидкость – жидкость» с горизонтальным уровнем, более плотная часть содержимого при этом находится ниже границы; у верхней стенки полости вероятно присутствие воздушных пузырьков в виде гиперэхогенных структур (они дают реверберирующий эффект – «хвост кометы»).

Рис. 6. 2-й вариант эхографической картины, стадия абсцедирования

Третья стадия (хронизации процесса) характеризуется выявлением плотной, толстой пиогенной капсулы по контуру гнойника. При УЗИ мы наблюдаем хронический абсцесс печени, характеризующийся четкими контурами, центральной частью сниженной яркости, толстая стенка очага эхогенная, с явлениями кровотока. Также вероятно выявление кальцинированных компонентов в капсуле (рис. 7). Следовательно, выявление при УЗИ в печени очага обызвествления является возможным признаком обратного развития абсцесса.

Рис. 7. Стадия хронизации абсцесса печени

При проведении исследования с помощью аппарата УЗИ в абсцессах могут быть выявлены в различной степени акустические эффекты, которые присущи кистам. Также имеются такие особенные признаки абсцессов, как разграничение содержимого на два компонента: жидкость и осадок, в гнойной полости выявляются пузырьки воздуха (гиперэхогенные компоненты с реверберирующим эффектом на стенках полости), сдвиг содержимого гнойной полости, который фиксируется с помощью УЗИ.

Для проведения пункционных, УЗ-ассистированных методов лечения противопоказаниями являлись технические причины (отсутствие безопасной пункционной трассы) и тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

Пациентам после постановки диагноза под местной анестезией и под контролем УЗИ производили чрескожно-чреспеченочную пункцию и дренирование места абсцесса. Для наглядного контроля при прицельных чрескожных пункциях и для введения дренажей пользовались ультразвуковыми аппаратами «Aloka 1000» и «Medison SonoAce» с конвексным и линейным датчиком с диапазоном частоты 3,5–10 МГц. Для более точного позиционирования пункционной иглы применялся биопсийный адаптер. Показания для выполнения пункционного лечения выставлялись при помощи ультразвуковой диагностики, пункция осуществлялась только под ультрасонографической навигацией, что позволяло проводить прицельную и безопасную пункцию. Для пункции применяли иглы с внешним диаметром 1,5 мм, длиной 15–20 мм.

Местная анестезия, которую применяли при пункционном лечении, является вполне достаточной. Место пункции зависит от пораженного сегмента печени, но чаще ее проводили по задней подмышечной линии. Нами был использован также добавочный доступ в XI–X межреберье между передней и средней подмышечными линиями справа для проведения пункционной манипуляции для более качественного промывания при полостях большого размера. Во время манипуляции производили максимальное удаление гноя из полости с последующим промыванием полости дезинфицирующим раствором (хлоргексидином, диоксидином). В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, дезинтоксикационную и направленную на общее укрепление организма терапию.

Мы добились выздоровления всех 19 пациентов путем пункционной аспирации (12 человек) и катетеризации (в 7 случаях). При этом для санации внутрипеченочного гнойника 8 пациентам была достаточна однократная пункция, в 3 случаях потребовалась двукратная и в 1 – трехкратная.

Катетеризацию мы проводили чаще всего катетерами pig tail диаметром 8–12 Fr. При абсцессах менее 10 см в диаметре было достаточно дренирования одним микродренажом (5 больных). При абсцессах большого размера (диаметром более 10 см) и наличии выраженной капсулы мы выполняли двойное дренирование полости (2 случая, 10,5%).

Среднесуточное стояние дренажа у этих больных составило 8±1,4 сут.

В каждом случае мы проводили микробиологическое исследование извлеченной посредством пункции жидкости. При этом этиологическими факторами содержимого абсцесса выступали разнообразные микроорганизмы: гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла, анаэробные микроорганизмы. Нередко при посеве гноя выделяется смешанная флора. Во время выполнения процедуры эвакуации содержимого полость сокращалась на 60–75%. В динамике после катетеризации абсцесса печени в различные сроки наблюдали полное сокращение остаточных полостей. В проекции дренированного абсцесса жидкость не определяется, в ткани печени визуализируются два дренажа (рис. 8).

Рис. 8. УЗИ в динамике. В проекции дренированного абсцесса в ткани печени визуализируются два дренажа

Больные после первичной пункции находились под наблюдением хирурга поликлиники, в зависимости от общего состояния им выполнялись контрольное УЗИ и по показаниям повторные пункции. Интервал между пункциями определялся индивидуально в зависимости от ультрасонографической динамики, чаще через 1,5–2 месяца. Дренаж мы убирали, если по нему отсутствовало отделяемое после контрольного исследования с помощью аппарата УЗИ.

При пункции абсцессов наблюдалось 2 осложнения. При эвакуации содержимого абсцесса при помощи медицинского электроотсоса отмечалось необильное наружное кровотечение, остановленное при помощи тугого наполнения полости физиологическим раствором на 13–15 мин. В другом случае при пункции краевого абсцесса VI сегмента печени размерами более 12 см в диаметре был прорыв гноя в брюшную полость, что удалось ликвидировать при помощи лапароскопической санации.

1. Способ санации абсцессов печени с помощью пункции под контролем УЗИ обладает доступностью, эффективностью и низкой травматичностью. Данная методика повышает эффективность комплексного лечения, снижая интоксикацию и вероятность послеоперационных осложнений.

2. При небольших абсцессах печени (до 5 см в диаметре) пункция абсцесса в большинстве случаев оказывается достаточной для его санации, при абсцессах от 5 до 10 см в диаметре лечебный эффект может быть достигнут дренированием одним микродренажом, при диаметре абсцесса более 10 см в диаметре и выраженной капсуле полость предпочтительнее дренировать двумя катетерами.

3. Частота постманипуляционных осложнений при лечении абсцессов печени с помощью диапевтических технологий невысока, эти осложнения могут быть купированы без лапаротомии.

Биопсия печени

Биопсия печени — это диагностическая процедура, во время которой извлекается фрагмент печеночной ткани с целью определения степени ее поражения и воспаления. Также биопсия помогает оценить проводимый курс лечения и при необходимости его скорректировать. Это наиболее информативный метод исследования при подозрении на онкологический процесс.

Показания

• при поражении мелких желчных протоков (первичный биллиарный цирроз, склерозирующий холангит, хронический лекарственный холестаз)
• для выявления инфекций: туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса, цитомегаловирусной инфекции, герпеса и др.
• перед операцией по трансплантации печени и после ее проведения для оценки возможных осложнений
• перед трансплантацией почки
• для постановки диагноза при лихорадке неясного происхождения
• для выяснения причин отклонений в результатах печеночных функциональных тестов
• при подозрении на генетически обусловленные семейные заболевания печени
• при желтухе неясного происхождения без увеличения желчных протоков

Противопоказания

• асцит
• нарушения гемостаза
• нарушения свертываемости крови
• жидкостные образования печени
• тромбоцитопения
• холангит
• подпеченочный холестаз

Виды биопсии

Прицельная пункционная тонкоигольная биопсия — наиболее безопасный метод биопсии. Но он не применяется для диагностики хронического гепатита и цирроза.

Прицельная биопсия иглой среднего диаметра проводится под контролем УЗИ, КТ или ангиографии. Этот вид биопсии позволяет получить более высокий процент положительных результатов, чем другие.

Биопсия иглой Менгини «за 1 секунду» проводится при помощи иглы диаметром 1,4 мм с косым и слегка выпуклым срезом, снабженной стержнем. Процедура не требует анестезии, иногда обезболивание проводится после исследования.

Лапароскопическая биопсия проводится при помощи тонкой трубки с камерой на конце (лапароскопа), с которой на монитор передается изображение печени. Врач вводит лапароскоп через разрез в стенке брюшной полости и, глядя на экран, берет фрагменты печеночной ткани из определенных участков. Этот вид биопсии используется, когда необходимо взять конкретный образец ткани.

Трансвенозная биопсия проводится, если у пациента есть проблемы со свертываемостью крови или в брюшной полости скапливается жидкость, то есть когда другие виды биопсии ему противопоказаны. В ходе исследования врач вводит тонкую трубочку с иглой для биопсии (катетер) в вену на шее и продвигает ее к печени, где производит забор фрагмента ткани для исследования.

Как готовиться

Во время подготовки необходимо:

– сообщить врачу о беременности, заболеваниях легких и сердца, аллергии на лекарства, диабете, а также проблемах со свертываемостью крови;

– поставить врача в известность о приеме антикоагулянтов, разжижающих кровь;

– за неделю до процедуры необходимо прекратить прием аспирина, аспиринсодержащих и некоторых противовоспалительных препаратов — об этом нужно заранее проконсультироваться с врачом.

Перед биопсией печени необходимо пройти следующие лабораторные анализы:

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• анализ крови на свертываемость
• анализ на ВИЧ
• анализ на гепатит

Как проводится биопсия?

В большинстве случаев биопсия печени проводится в больнице или в условиях дневного стационара, так как после процедуры человек должен в течение 4 часов находиться под медицинским наблюдением.

Сама процедура длится не более 5 минут.

1. Пациент ложится на спину.
2. Проводится дезинфекция места введения иглы и обезболивающая инъекция.
3. Врач делает маленький надрез и вводит через него специальную иглу, при помощи которой забирает фрагмент печеночной ткани для дальнейшего гистологического исследования.

После процедуры

1. Пациент может испытывать легкий дискомфорт или слабые болевые ощущения в плечах или в спине. В этом случае врач прописывает обезболивающие препараты.
2. В течение 24 часов следует избегать физической активности.
3. В течение 8 часов не рекомендуется садиться за руль.
4. В течение недели нужно избегать приема препаратов, разжижающих кровь.

Если в течение 72 часов после биопсии печени у вас поднялась температура, вы почувствовали озноб, тошноту, слабость, затруднение дыхания, острую боль в области печени, в грудной клетки, в плече, в брюшной полости — нужно немедленно обратиться к врачу.

Результаты

Для оценки результатов проведенного исследования в современной медицине чаще всего используется 2 метода:

Метод Метавира используется, если биопсия проводится при гепатите С. В процессе исследования устанавливается стадия и степень воспаления — от 0 до 4 баллов. Стадии воспаления дают возможность сделать вывод о количестве фиброзной ткани и ее рубцевании. Стадии рубцевания также оцениваются по шкале от 0 до 4.

Метод Кноделя применяется для отображения результатов биопсии на наличие степени воспаления, некроза долей печени, степени рубцевания органа и др.

Биопсия печени

Биопсия — исследование, которое широко применяется в медицине. Сам этот термин происходит от греческих слов «bio» — живой и «opsis» — изучать. Иначе говоря, биопсия — это всестороннее изучение маленького фрагмента живой ткани, в ходе которого можно выявить разнообразные патологии.

Печень часто является «объектом» биопсии, поскольку этот орган является уязвимым перед различными воспалительными и вирусными заболеваниями. Кроме того, именно в печени часто появляются метастазы при онкологических болезнях других органов. Распознать патологию с помощью УЗИ или томографии не всегда представляется возможным, а исследование образца ткани, полученного в результате биопсии, помогает «пролить свет» на суть заболевания, определить его этиологию и выбрать правильную методику лечения.

Некоторых пациентов, не слишком осведомленных о сути биопсии печени, эта процедура пугает. Однако опасаться того, что извлечение фрагмента тканей печени негативно скажется на здоровье органа, не следует. Печень очень быстро восстанавливается после любых манипуляций. Кроме того, во время биопсии извлекается 1/50 000 часть органа. Это ничтожно малое количество, а потому процедура не будет иметь никаких негативных последствий для состояния пациента.

Показания для процедуры

Самому себе «назначить» биопсию печени нельзя. Решение о необходимости проведения этого вида диагностики обычно принимает консилиум, в состав которого, помимо лечащего врача, входят гепатолог, онколог и инфекционист.

Как правило, вывод о необходимости биопсии делают после того, как проводится ультразвуковое или томографическое исследование, однако полученных данных оказывается недостаточно для того, чтобы уточнить этиологию обнаруженного заболевания.

Поводом для назначения биопсии могут быть серьезные отклонения в биохимическом анализе, а также увеличение печени, природу которого установить не удается. Проводят эту диагностику при подозрении на наличие злокачественной опухоли, а также при выявлении онкологии других органов и возможности метастазов в печень. Также показаниями для проведения биопсии является гепатит, врожденные аномалии печени, цирротические явления. Наконец, биопсия печени проводится до и после ортотопической операции по пересадке этого органа.

Перед принятием окончательного решения о проведении биопсии печени, пациент в обязательном порядке должен сдать клинический анализ крови, коагулограмму, анализы на ВИЧ и сифилис, а также анализ на выявление группы крови и резус-фактора. Также проводится ЭКГ. Все эти исследования помогают выявить возможные противопоказания для проведения биопсии и выбрать наиболее подходящую в каждом конкретном случае методику проведения процедуры.

Виды биопсии печени

Как уже отмечалось выше, существует несколько видов проведения биопсии печени. Для проведения каждого из них существуют отдельные показания и противопоказания.

В настоящее время проводятся следующие виды биопсии:

1. Чрескожная пункционная биопсия печени.
2. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ.
3. Трансюгулярная (трансвенозная) биопсия.
4. Лапароскопическая биопсия.
5. Инцизионная биопсия.

Чрескожная пункционная биопсия печени

Этот вид биопсии чаще всего используют для диагностики пациентов, страдающих гепатитом. Он считается наименее травматичным, а потому данную процедуру обычно проводят в условиях амбулатории, не госпитализируя пациентов. Занимает ЧСБП всего лишь несколько минут.

Проводится процедура следующим образом. Пациента просят лечь на спину так, чтобы корпус был чуть-чуть отклонен влево. Правую руку необходимо завести за голову. Место пункции обрабатывают антисептиком и проводят местную анестезию. После этого проводится пункция. Чтобы в просвет иглы не попали другие ткани, в шприц набирают стерильный физраствор. Для того, чтобы игла прошла легче, кожу предварительно прокалывают особым стилетом или делают крохотный надрез скальпелем. Во время продвижения иглы врач понемногу подает из нее физиологический раствор.

Для того, чтобы взять образец ткани печени, врач просит пациента задержать дыхание и до упора отводит поршень шприца. Сам забор материала продолжается буквально несколько секунд. После этого игла извлекается, а место прокола обрабатывается антисептиком и на него накладывается повязка. Через два часа после процедуры больному проводят УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить наличие жидкости в области проколов.

Как правило, именно ЧСБП проводится при гепатитах, циррозах, а также для того, чтобы выяснить причины увеличения печени. Кроме того, эта процедура используется для того, чтобы контролировать состояние пациента после проведенной трансплантации.

Противопоказаниями для проведения диагностики являются присутствие в анамнезе необъяснимых кровотечений, низкая свертываемость крови, наличие гемангиомы или эхинококковой кисты в печени. Не рекомендовано проведение процедуры пациентам с сильным ожирением, а также тем, у кого была диагностирована гемофилия.

Следует упомянуть также о возможных осложнениях, которые может спровоцировать процедура. Несмотря на то, что ЧСБП считается относительно безопасной процедурой при условии, что врач имеет соответствующие опыт и квалификацию, нельзя полностью исключать вероятность неприятных последствий. Так, в 0,2% случаев возникает кровотечение, которое спровоцировано перфорацией ветвей портальной вены.

Приблизительно треть пациентов жалуется на боль после процедуры. Болевые ощущения возникают в правом верхнем квадрате живота, могут отдавать в эпигастрий и в правое плечо. Как правило, боль проходит после назначения анальгетиков в течение одной-двух недель.

Самым серьезным осложнением считается перфорация толстой кишки, которая мгновенно распознается по содержанию шприца после проведения биопсии.

Тонкоигольная аспирационная БП (ТИБП) под контролем УЗИ или КТ

Этот вид биопсии применяется для получения материала для проведения цитологического исследования при подозрении на злокачественную опухоль. Кроме того, данное исследование проводится, если у пациента были диагностированы сосудистые или эхинококковые поражения печени.

Для проведения процедуры больного просят лечь на спину или на левый бок. Место пункции обрабатывают антисептиком и проводят местную анестезию. Используя данные УЗИ или КТ, намечается траектория пункции, после чего скальпелем выполняют точечный разрез. Иглу вводят под контролем УЗИ. Когда она достигает необходимой зоны, к игле подсоединяют шприц и осуществляется забор ткани. После этого игла извлекается, место пункции обрабатывают антисептиком и накладывают повязку. Перед тем, как перевозить больного в палату, проводят повторное УЗИ.

Трансюгулярная (трансвенозная) биопсия

Этот способ исследования принято использовать, когда у пациента диагностирован асцит. Также этот метод рекомендован при сниженной свертываемости крови — в этом случае пункционный или лапароскопический способ биопсии чреваты развитием кровотечений. Также показаниями для выбора именно этого метода исследования являются ожирение и сосудистые опухоли.

Как правило, процедура занимает от получаса до часа. Пациента просят лечь на спину и проводят электрокардиографический мониторинг. После обработки области шеи антисептиком, проводится местная анестезия. Следующий шаг — выполнение маленького разреза над яремной веной и введение в нее сосудистого катетера. Катетер двигается к печени под контролем рентген-аппаратуры. Когда он проходит по правому предсердию, существует риск развития аритмии. Далее катетер движется по нижней полой вене к правой печеночной вене. Когда он достигает необходимой точки, в катетер вводится специальная игла и осуществляется биопсия. В этот момент многие пациенты жалуются на боль в правом плече или под ребрами. После того, как материал получен, катетер выводят из яремной вены, обрабатывают ранку антисептиком и накладывают повязку. После этого больного перевозят в палату.

Противопоказаниями для проведения этой процедуры являются холангит бактериального типа, наличие кистозных поражений печени, а также тромбоз печеночных вен.

Если говорить о возможных осложнениях трансвенозной биопсии, то в случае перфорации капсулы печени может развиваться массивное внутрибрюшинное кровотечение.

Кроме того, в очень редких случаях может развиваться пневмоторакс и дисфония.

Лапароскопическая биопсия

Лапароскопическую биопсию могут проводить во время проведения общей лапароскопической диагностики или лапароскопической операции. Эта диагностика проводится под общим наркозом. Врач делает небольшого размера надрезы на коже живота, через которые в брюшную полость вводят оснащенный освещением фиброоптический зонд с видеокамерой и специальные хирургические инструменты. Камера передает на экран изображение, ориентируясь на которое хирург берет пробу ткани с помощью особых щипцов или петли. После биопсии ткани прижигаются, чтобы остановить кровотечение. После извлечения инструментов и лапароскопа, раны обрабатывают и накладывают на них повязку.

Данный вид диагностики проводится для того, чтобы определить стадию опухолевого роста, при перитонеальной инфекции.

Проводить эту процедуру не рекомендуют при выраженной сердечной и дыхательной недостаточности, при перитоните бактериального происхождения, а также в случае непроходимости кишечника. Осложняется проведение процедуры при выраженном ожирении, а также при грыже брюшной стенки.

Возможные осложнения лапароскопической биопсии могут быть весьма серьезными и включают в себя разрыв селезенки, сильную боль и гематому передней брюшной стенки.

Инцизионная биопсия печени

Во время хирургических операций может проводиться инцизионная биопсия. Ткань органа иссекают и отправляют в лабораторию. В том случае, если результате анализа необходим до завершения хирургического вмешательства, операцию приостанавливают, пока не будет получен ответ.

Подготовка к процедуре

Для того, чтобы избежать развития осложнений при проведении биопсии печени, к процедуре следует должны образом подготовиться. Обычно врач инструктирует пациента относительно того, какие меры необходимо принять.

Прежде всего, за неделю до проведения процедуры рекомендовано прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов. В том случае, если вы принимаете антикоагулянты, об этом следует в обязательном порядке предупредить врача.

За три дня до диагностики необходимо пересмотреть свой рацион. Исключены должны title=””быть продукты, которые могут спровоцировать метеоризм. Это черный хлеб, молоко, сырые овощи и фрукты. Также рекомендовано принимать ферменты и препараты, предотвращающие газообразование.

Накануне процедуры в последний раз принимать пищу необходимо не позднее 21:00. Ужин должен быть очень легким. В день проведения процедуры проводится общий анализ крови и контрольное УЗИ. Проводится биопсия печени исключительно с утра, натощак.

Как вести себя после процедуры

В течение суток после проведения любого вида биопсии врачи рекомендуют соблюдать постельный режим. В течение двух часов после процедуры следует, как минимум, на протяжении двух часов лежать на правом боку. К месту биопсии можно приложить пузырь со льдом. Каждые два часа пациентам измеряют давление и контролируют частоту сердечных сокращений. Принимать пищу разрешается не ранее чем через три часа после проведения медицинских манипуляций.

Как правило, уже через сутки после проведения тех видов биопсии, которые считаются малоинвазивными, пациентов выписывают из стационара. Медики рекомендуют как минимум на протяжении двух дней после процедуры воздерживаться от физических нагрузок. В течение недели после биопсии следует отказаться от приема препаратов, содержащих Аспирин, а также от противовоспалительных средств. Кроме того, не разрешается проводить тепловые процедуры.

Последствия проведения биопсии печени

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Биопсия печени представляет собой метод диагностического исследования, в ходе которого происходит забор живых клеток (гепатоцитов), или цельного фрагмента ткани, с целью дальнейшего гистологического и цитологического анализа.

Данный метод является высокоинформативным для диагностики он дает возможность с большой точностью оценить процессы, происходящие в печени. При этом биопсия инвазивная процедура, предполагающая серьезное вмешательство в работу органа и организма в целом, и по сути она является мини-операцией. Обычно биопсию не назначают, если заболевание можно подтвердить иными, более щадящими способами.

Цели и возможности биопсии

Многие заболевания печени, в том числе хронические гепатиты, онкологические заболевания и др., не имеют выраженных симптомов на ранних стадиях. Обычно они проявляются как легкое недомогание, утомляемость и другие неспецифические нарушения самочувствия. Анализы крови, такие как биохимия крови, печеночные пробы и др. позволяют пролить свет на состояние печени; тем не менее, они не дают возможность оценить степень поражения органа и динамику заболевания. В таких случаях прибегают к биопсии.

В ходе биопсии производится забор тонкого столбика ткани печени, являющегося, по сути, гистологическим срезом. Изучая этот срез под микроскопом, врач-патогистолог может оценить состояние как поверхностных, так и глубоких слоев печени. В ходе исследования определяется точный клеточный состав органа наряду с нормальными гепатоцитами могут быть обнаружены раковые клетки, фрагменты полипа, фиброзные образования и т.д.

Таким образом, биопсия является наиболее достоверным на данный момент методом исследования. Эта процедура является обязательным этапом подтверждения серьезных патологий печени.

Например, лечение онкологических заболеваний подразумевает прием токсичных препаратов и прохождение травматичных процедур (лучевой терапии и т.д.). Идти на такой риск следует только в том случае, если наличие раковых клеток подтверждено со 100% точностью.

Показания к проведению

К биопсии прибегают в таких случаях, как:

• увеличение размеров печени неясного происхождения;
• желтуха неясного происхождения;
• атипическое течение вирусных гепатитов (для подтверждения диагноза, а также для оценки тяжести заболевания);
• подозрение на цирроз;
• дифференциальная диагностика аутоиммунных заболеваний печени, алкогольной болезни печени и др.;
• контроль терапии вирусных гепатитов (для оценки динамики заболевания, коррекции назначенного лечения и т.п.);
• определение злокачественности новообразований, подозрение на онкологию;
• оценка состояния трансплантата печени через некоторое время после пересадки.

Существуют и некоторые противопоказания к проведению данной процедуры: нарушения свертываемости крови, сильное снижение уровня тромбоцитов или эритроцитов, непроходимость желчных путей, а также инфекционные заболевания органов брюшной полости.

Типы биопсии

На сегодняшний день проводят следующие типы биопсии печени:

1. Пункционная биопсия забор фрагмента ткани печени с помощью иглы, вводимой через кожу. Наиболее распространенный метод биопсии. В современных клиниках такая биопсия печени проводится под контролем УЗИ.
2. Лапароскопическая биопсия проводится не через прокол, как пункционная, а через разрез стенки брюшной полости. В разрез вводится лапараскоп прибор с маленькой камерой на конце. Лапараскопическая биопсия показана в том случае, если необходимо взять определенный фрагмент ткани (например, при подозрении на наличие кисты и т.д.).
3. Трансвенозная биопсия забор образца ткани с помощью иглы, которая вводится в печень через вену. Такой вариант более сложен в выполнении; он показан в том случае, если у больного проблемы со свертываемостью крови, и пункционная биопсия грозит внутренним кровотечением.

Чаще всего назначается именно пункционная биопсия печени. Этот вариант более прост в выполнении, производится очень быстро и с минимальным вмешательством. Далее мы подробно обсудим именно этот тип биопсии печени.

Как проходит процедура

Как проводится пункционная чрескожная биопсия в современных клиниках? Опишем процедуру шаг за шагом начиная от подготовки к биопсии печени, и заканчивая восстановлением после взятия материала.

Подготовка

Уже за неделю до процедуры вы должны начать подготовку. Как подготовиться к биопсии? Во-первых, в течение 7 дней перед вмешательством следует исключить прием лекарственных препаратов, разжижающих кровь (таких как аспирин и т.д.). Это делается для того, чтобы избежать кровотечения во время и после взятия образца ткани.

Процедура должна проводиться на голодный желудок. Обычно ее делают с утра; в этот день не следует завтракать. Ужин накануне должен быть легким нужно отказаться от черного хлеба, молочных продуктов, сырых овощей и фруктов (эти продукты стимулируют газообразование, что может привести к вздутию живота). Лечащий врач может посоветовать вам провести очистительную клизму вечером или с утра перед вмешателством.

Если вы принимаете лекарства, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом, можно ли принимать их в день проведения биопсии.

Процедура взятия материла

В день проведения операции больной проходит контрольный осмотр, включающий измерение давления, тест на свертываемость крови, общий клинический анализ крови и УЗИ печени. Если каких-либо нарушений нет, приступают к процедуре.

Сначала больному предлагают переодеться в стерильную операционную одежду и лечь на спину на диагностический стол. Зачастую врачи предлагают больному седативный препарат, чтобы он не испытывал сильного нервного напряжения в ходе вмешательства.

Кожу на животе пациента дезинфицируют, а область в проекции печени обезболивают с помощью местных анестетиков. Возможно, пациенту будет немного больно во время инъекции, но после биопсии он чувствует себя вполне нормально. Иными словами, болезненность данной процедуры можно назвать умеренной.

Несколько минут требуется для того, чтобы анестезия начала действовать. В это время больному рассказывают, как правильно дышать во время забора биоматериала. После этого врач вводит в правый бок пациента специальную иглу, забирая небольшое количество ткани печени. Забор материала обычно происходит под контролем УЗИ. Биопсия печени под контролем УЗИ позволяет точно выбрать точку для введения иглы. Благодаря этому срез получается более информативным, исключается вероятность прокола крупных кровеносных сосудов, толстой кишки и т.д.

Чрескожная пункционная биопсия занимает всего несколько секунд, и проводится она под местной анестезией.

После взятия материала

После того, как биоматериал печени взят, его направляют в лабораторию для исследования. Больной остается в лежачем положении еще 4 часа, на протяжении которых запрещается вставать с постели, ходить в туалет, принимать пищу и т.п.. Все это время больной находится под медицинским контролем, так как осложнения биопсии обычно проявляются в первые 2-3 часа после процедуры.

Постепенно действие анестезии проходит, поэтому у больного могут возникать болевые ощущения в правом боку, плечах и т.д. Если боль сильная, врач сделает дополнительную инъекцию обезболивающего.

Возможные риски

Пункционная биопсия печени считается достаточно безопасной процедурой (именно поэтому ее часто проводят в амбулаторных условиях, а не в стационаре). Обычно она легко переносится больными и не приводит к каким-либо осложнениям.

Приблизительно в 0,2% случаев после взятия ткани развивается кровотечение. Как правило, данное осложнение возникает в первые 2-3 часа после процедуры. В это время больной все еще находится в клинике, поэтому ему оказывают мгновенную медицинскую помощь.

Еще одно возможное последствие вмешательства ноющая боль в боку, правом плече или эпигастрии (областью над желудком). Боли возникают примерно у каждого четвертого пациента, перенесшего биопсию. Для устранения боли врач назначит анальгетики в виде таблеток. Как показывает практика, в течение 1-2 недель боль полностью проходит.

После процедуры печень очень быстро восстанавливается. Это неудивительно, ведь данный орган имеет очень высокий репаративный потенциал. Наверняка вы слышали, что здоровый человек может отдать часть своей печени для пересадки, и через некоторое время она полностью восстановится. Для биопсии же берут всего 1/50 000 долю массы печени это количество незначительно для общего состояния данного органа. Именно поэтому не следует волноваться о том, что процедура может иметь какие-либо последствия для функционального состояния печени.

Биопсия печени

Печень – самый большой внутренний орган тела. Ее называют метаболической фабрикой организма из-за той важной роли, которую она играет в метаболизме – процессе, в ходе которого клетки превращают пищу в энергию после того, как пища переваривается и всасывается в кровь.

Акции

Запись на консультацию со скидкой 10%.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Печень выполняет множество функций, в том числе:

• получение, хранение и переработка питательных веществ из пищи, включая жир, сахар и белок. Она же поставляет их остальному телу при необходимости;
• создание новых белков, таких как факторы свертывания и иммунные белки;
• вырабатывает желчь, которая помогает организму усваивать жиры, холестерин и жирорастворимые витамины;
• удаление продуктов жизнедеятельности, которые почки не могут удалить, таких как жиры, холестерин, токсины и лекарства.

Здоровая печень необходима для выживания. При повреждении печень может регенерировать – восстанавливать большинство собственных клеток.

Биопсия (пункция) печени – это процедура, которая включает взятие небольшого кусочка ткани печени для исследования под микроскопом на наличие признаков повреждения или заболевания.

Показания к пункционной и другим видам биопсии печени

Врач назначит и выполнит биопсию печени, чтобы:

• диагностировать заболевания печени, которые не могут быть точно определены с помощью анализов крови или рентгеновских, МРТ-изображений, данных УЗИ;
• оценить степень поражения печени при раке, этот процесс называется стадированием;
• помочь определить наилучшее лечение при повреждении или заболевании печени;
• определить, насколько эффективно лечение заболеваний печени;
• проследить за печенью после трансплантации.

Врач может рекомендовать биопсию, если получены ненормальные результаты тестов печени, которые нельзя объяснить, определилось образование (опухоль) или другие аномалии органа, видимые при визуализации, есть постоянная необъяснимая лихорадка.

Биопсия печени также обычно выполняется, чтобы помочь диагностировать и определить стадии определенных заболеваний печени. Это:

• неалкогольная жировая болезнь печени;
• хронический гепатит В или С;
• аутоиммунный гепатит;
• алкогольная болезнь печени;
• первичный билиарный цирроз;
• первичный склерозирующий холангит;
• гемохроматоз;
• болезнь Вильсона.

Противопоказания

Противопоказания будут зависеть от типа процедуры, которой вы будете подвергаться. Чрескожная биопсия печени – наиболее распространенный вид биопсии печени, но она доступна не для всех. Ваш врач может порекомендовать другую форму биопсии печени, если:

• могут возникнуть проблемы с поддержанием неподвижного положения во время процедуры;
• высока вероятность проблем с кровотечением из-за нарушений свертываемости крови;
• нужна биопсия образований печени, но это опухоль, затрагивающая кровеносные сосуды в печени;
• определено аномальное количество жидкости в брюшной полости (асцит);
• выражено ожирение, особенно в области живота;
• определена острая инфекция печени;
• кожа в области прокола инфицирована.

Методы забора биоптата

Выделяют несколько вариантов биопсии печени в СПб:

• чрескожная биопсия– наиболее распространенный вид тонкоигольной биопсии печени. Она включает введение полой иглы через брюшную полость в печень.
• трансвенозная биопсия включает в себя небольшой разрез на шее и введение иглы через полую трубку, называемую проводником, сквозь яремную вену в печень.
• лапароскопическая биопсия включает введение лапароскопа, тонкой трубки с прикрепленной крошечной видеокамерой, через небольшой разрез, чтобы заглянуть внутрь тела и увидеть поверхность органов. Медицинский работник вставит иглу в пластиковый инструмент, называемый канюлей, для извлечения образца ткани печени.

При чрескожной биопсии печени при онкологии человек ложится на стол лицом вверх, положив правую руку над головой. Врач вводит местный анестетик в том месте, куда он вставит иглу для биопсии. При необходимости врач назначит пациенту успокоительные и обезболивающие препараты. Хирург либо постукивает по животу, чтобы определить местонахождение печени, либо использует биопсию печени под контролем УЗИ. Ультразвук использует устройство, называемое преобразователем, которое безопасно и безболезненно отражает звуковые волны от органов, чтобы создать изображение их структуры. Есть также вариант биопсии при КТ, но врачи могут предпочесть биопсию печени под ультразвуком, потому что это быстрее и дешевле, и они могут видеть иглу для биопсии в реальном времени.

Подготовка

Прежде всего, уточняется стоимость биопсии (пункции) печени. Затем человек готовится к биопсии печени после подробного разговора с врачом и определения четких показаний к вмешательству. Люди должны поговорить со своим врачом об имеющихся у них заболеваниях, а также обо всех прописанных и безрецептурных лекарствах, витаминах и добавках, которые они принимают, в том числе:

• антибиотики;
• антидепрессанты;
• аспирин;
• лекарства от астмы;
• лекарства от кровяного давления;
• разбавители крови;
• лекарства от диабета;
• пищевые добавки;
• нестероидные противовоспалительные препараты, такие как «Ибупрофен» и «Напроксен».

Врач может посоветовать человеку временно прекратить прием лекарств, которые влияют на свертываемость крови или взаимодействуют с анестезией.

Человек должен пройти ряд анализов крови, чтобы показать, насколько хорошо у него свертывается кровь. Люди с тяжелым заболеванием печени часто имеют проблемы со свертыванием крови, которые могут увеличить вероятность кровотечения после биопсии. Врач может дать пациенту лекарство, называемое концентратами фактора свертывания крови, непосредственно перед биопсией печени, чтобы снизить вероятность кровотечения.

Доктор попросит человека не есть и не пить в течение 8 часов до процедуры, если он предполагает использование анестезии или седативных средств. Кроме того, предварительно уточняется тип операции, если это пункция печени под контролем УЗИ, тогда цена исследования будет выше.

Как проводится биопсия печени

Хирург сделает небольшой разрез на правой стороне живота человека, ближе к низу или чуть ниже грудной клетки, вставит иглу биопсии, попросит человека выдохнуть и задержать дыхание, пока врач вводит иглу и быстро берет образец ткани печени. Он может вставлять и извлекать иглу несколько раз, если требуется несколько образцов, затем наложит повязку на разрез.

После биопсии человек должен лежать на правом боку до 2 часов, чтобы уменьшить вероятность кровотечения. Медицинский персонал контролирует человека на предмет признаков кровотечения еще в течение 2-4 часов.

Когда у человека медленно свертывается кровь или есть асцит – скопление жидкости в брюшной полости, – врач может выполнить трансвенозную биопсию печени.

Лапароскопическая биопсия печени используется для получения образца ткани из определенной области или из нескольких областей печени, когда существует риск распространения рака или инфекции. Врач может взять образец ткани печени во время лапароскопической операции, выполненной по другим причинам, включая операцию на печени.

После биопсии

После биопсии печени человек проведет в клинике примерно 1-2 дня. Затем рекомендовано избегать интенсивной активности, упражнений или подъема тяжестей на срок до 1 недели.

Возможна болезненность вокруг места биопсии или разреза около недели. Могут помочь парацетамол, ибупрофен или другие обезболивающие, которые не препятствуют свертыванию крови. Люди должны проконсультироваться со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо обезболивающие.

Результаты биопсии

Чтобы получить результаты биопсии печени, требуется несколько дней. Образец печени отправляется в лабораторию патологии, где специалист окрашивает ткань. Окрашивание выделяет важные детали ткани печени и помогает выявить любые признаки заболевания печени. Специалист смотрит на ткань в микроскоп, определяет проблемы и отправляет отчет лечащему врачу.

Если вы ищете, где в СПб сделать биопсию печени, выбирайте нашу клинику. Вы можете предварительно узнать цену пункционной биопсии печени, уточнить, какие дополнительные исследования и анализы, консультации вам необходимы, получить необходимые рекомендации. В нашей клинике можно записаться на процедуру и консультации любым удобным способом – по телефону, на сайте или в регистратуре клиники.

Биопсия печени

Биопсия печени — диагностическая процедура, заключающаяся в получении небольшого кусочка тканей из органа для морфологического исследования и вынесения окончательного суждения о диагнозе или результатах лечения. Во всех клинических ситуациях биопсия — конечный этап обследования, когда недостаточно информативны все предшествующие способы диагностики.

Показания

Современные методы визуализации — КТ и МРТ с введением рентгенологического контраста при патологии печени позволяют довольно точно определиться с диагнозом, а при часто встречающихся печеночных кистах и гемангиомах для окончательной диагностики достаточно одного УЗИ.

Морфологическое подтверждение с помощью биопсии требуется при отсутствии уверенности в диагнозе или в разночтениях результата последовательных КТ и МРТ, причём обязательно выполненных с контрастированием.

Весь спектр показаний для назначения биопсии тканей печени можно поделить на три группы клинических ситуаций:

• когда неинвазивная рентгеновская диагностика не дает точного диагноза, а также случаи определения пригодности печени донора для пересадки;
• невозможность иным способом определиться с активностью заболевании — имеется ли требующее терапии обострение или достигнута ремиссия, когда можно изменить лечение или вовсе воздержаться от него, а также случаи отслеживания реакции отторжения после трансплантации;
• необходимо оценить результаты терапии, а КТ и МРТ не способны дифференцировать состояние печеночных клеток, например, после специальной терапии вирусного гепатита.

Биопсия выполняется при следующих изменениях:

• невозможно поставить диагноз при изолированном увеличении печени — гепатомегалии при отсутствии других признаков болезни, встречающееся как при внутрипеченочной патологии, так и при злокачественных заболеваниях крови и лимфатической ткани, обменных процессах;
• длительное и стойкое повышение уровня билирубина крови, что возможно при наследственных синдромах, склерозировании внутрипеченочных протоков, аутоиммунных гепатитах, гемолитических заболеваниях крови;
• для выявления первопричины повышения печеночных трансаминаз при отсутствии других объективных симптомов, характерное для всех гепатитов и ничего не говорящее об этиологии патологии;
• дифференцировка жирового гепатоза — замещения гепатоцитов жировыми клетками, к примеру, при неалкогольной жировой болезни печени только гистология отличает относительно неопасный и медленно текущий жировой гепатоз от стеатогепатита, быстро приводящего к циррозу и раку;
• морфологическое исследование кусочка печеночной ткани необходимо при подозрении на несколько патологий, подлежащих разной терапии, как хронический гепатит и цирроз или фиброз печени;
• при впервые обнаруженном новообразовании печеночной паренхимы и отсутствии других опухолевых образований, позволяющих определить это как первичный рак печени или метастазы карциномы другой локализации;
• контроль за состоянием пересаженной печени;
• оценка эффективности терапии вирусного гепатита и определение времени начала лечения.

Биопсия печени технически сложная процедура и достоверный «золотой стандарт», позволяющий при любой патологии печеночной ткани окончательно поставить диагностическую точку над «i». Только отлично выполненной биопсии недостаточно, необходима адекватная и объективная трактовка гистологии. В международной клинике Медика24 высокопрофессиональны все звенья диагностической цепочки.

Наши врачи вам помогут

Биопсия при раке

При подозрении на рак печени морфологическое исследование выполняется не в 100% случаев, а только при крайней необходимости, когда неинвазивные способы обследования оказались бессильны и не смогли точно определить характер патологии.

Без гистологического подтверждения карцинома устанавливается только при наличии у пациента печеночного цирроза в следующих случаях:

• контрастная визуализация, КТ либо МРТ, безоговорочно высказалась о злокачественной природе опухолевого узла более сантиметра;
• в новообразовании крупнее 2 сантиметров при визуализации контрастировалась псевдокапсула;
• через полгода после обнаружения узел, трактуемый ранее как «доброкачественный», увеличился вполовину или не меньше чем на полсантиметра.

От пункционной биопсии печени отказываются, если планируется оперативное вмешательство на печени или не предполагается противоопухолевой терапии выраженного цирроза и тяжелого состояния пациента.

Ситуации, когда биопсия необходима:

• при подозрении на карциному, возникшую в нормальной печеночной ткани, так как в 90% случаев рак возникает на фоне цирроза, особенно сомнительна злокачественная природа при здоровом органе в сочетании с нормальным раковым маркером АФП;
• при нетипичной для карциномы сосудистой сети, что выявляет рентгенологический контраст;
• при характерном для карциномы кровоснабжении небольшого и визуально вполне доброкачественного узлового образования;
• несовпадение диагнозов КТ и МРТ в сочетании с отсутствием в крови маркера АФП.

В описанных случаях отрицательный гистологический ответ требует объективных доказательств, поэтому пациента оставляют под наблюдением для регулярной диагностики.

Мы вам перезвоним

Противопоказания

В некоторых клинических случаях биопсия печени запрещается, а именно:

• при отказе пациента от обследования;
• при нарушении свертывания крови — частого симптома печеночных заболеваний;
• гнойные воспаления брюшной или грудной полости, абсцессы печени или гнойничковые заболевания кожи в зоне, где планируется прокол;
• повышение давления в желчных протоках или венозной системе печени, осложненное варикозом пищеводных вен или выпотом — асцитом;
• тяжелая печеночная энцефалопатия или психическое заболевание, нарушающее контакт с пациентом.

При некоторых состояниях биопсия тоже противопоказана, но выполняется при клинической необходимости, с осторожностью и предварительной терапевтической подготовкой:

• тяжелая сердечная недостаточность без признаков декомпенсации;
• тяжелая гипертония, давление перед вмешательством должно быть стабильным и не выше 150/90 мм рт.ст.;
• гемоглобин ниже 90 грамм в литре крови;
• воспалительные процессы вне периода обострения;
• наличие выпота в брюшной полости, не требующее удаления.

Как выполняется биопсия

Преимущественно выполняется , то есть специальной иглой берется крошечный столбик ткани. Насасывание — аспирация клеточного материала через тонкую иглу менее результативна.

Процедура может выполняться вслепую, без контроля внутреннего положения иглы, но более современный и безопасный вариант — контролируемая УЗИ прицельная биопсия.

Для манипуляции госпитализация не обязательна, но сама биопсия проводится только в операционной в условиях абсолютной стерильности. Накануне вмешательства выполняются развернутые анализы крови и контрольное УЗИ брюшной полости для исключения повышения внутрипеченочного давления и планирования места прокола.

Процедура выполняется натощак и под местной анестезией, но с предварительной седативной подготовкой, чтобы максимально успокоить пациента и ограничить его двигательную активность во время манипуляции.

Пациенту, лежащему на спине или левом боку, при УЗИ намечается место пункции. Далее вводится анестетик и рассекается кожа, под контролем датчика в разрез вводится игла, направление её движения отслеживается на мониторе . Столбик печеночной ткани вытягивается из просвета иглы. Игла вынимается, на ранку накладывается повязка. Пациента увозят в послеоперационную палату.

При «слепой» биопсии всё проходит также только без использования УЗИ, но в обоих случаях УЗИ выполняют до и после вмешательства.

Пункционная биопсия печени

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

С целью изучения гистологических особенностей ткани печени, а также обнаружения инфекционных агентов в гепатоцитах (ПЦР, иммуногистохимические методы (ИГХ), гибридизация in situ и др.) используется биопсия печени.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Показания к проведению пункционной биопсии печени

К пункционной биопсии приходится прибегать главным образом при подозрении на хронический гепатит или цирроз печени, в отдельных случаях – для дифференциальной диагностики заболеваний, при которых в патологический процесс вовлекается печень (липоидозы, жировые гепатозы, гликогенозы и др.), при желтухах и гепатомегалии неясной этиологии.

Показания к биопсии печени следующие:

• выявление патологии, вызвавшей изменения функциональных печеночных тестов;
• необходимость уточнения диагноза и определения прогноза при хроническом гепатите;
• подтверждение наличия и прогноз течения алкогольной болезни печени;
• диагностика системных заболеваний, при которых в патологический процесс вовлекается печень;
• оценка тяжести и характера (типа) лекарственно-индуцированного поражения печени;
• подтверждение полиорганной инфильтративной опухолевой патологии (лимфома, лейкоз);
• скрининг родственников больных с системными заболеваниями;
• получение ткани для культуры;
• диагностика болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматоза, аутоиммунного гепатита, хронического вирусного гепатита и оценки эффективности проводимой терапии;
• исключение реакции отторжения трансплантата;
• исключение реинфекции или ишемии органа после трансплантации печени.

Во избежание тяжелых последствий, обусловленных паренхиматозным кровотечением, целесообразно проводить пункционную биопсию в условиях хирургического отделения. После пункционной биопсии печени описано возникновение желчных перитонитов, гнойных осложнений (абсцесс, флегмона) и даже пневмоторакса. Описаны также развитие плеврита, перигепатита, формирование внутрипеченочных гематом, гемобилия, формирование артериовенозной фистулы, случайная пункция почки или толстой кишки, а также инфекционные осложнения, протекающие в виде транзиторной бактериемии, редко – сепсиса. В целом осложнения при биопсии у детей встречаются чаше, чем у взрослых, достигая 4,5%. Летальность при пункционной биопсии составляет от 0,009 до 0,17%.

К кому обратиться?

Как проводится пункционная биопсия печени?

Существуют чрескожная пункция печени и прицельная, под контролем лапароскопа или УЗИ. Пункции печени под контролем лапароскопа или УЗИ наиболее эффективны при очаговых поражениях печени. При диффузных изменениях ткани органа может применяться «слепая» биопсия, и хотя место получения ткани печени при этом не может быть определено, достигается высокий процент положительных результатов, а простота выполнения делает его доступным для любого гепатологического отделения.

При нарушении свертывания крови, массивном асците, малых размерах печени или отсутствии контакта с больным, а также при фульминантной печеночной недостаточности используется трансюгулярная биопсия печени с помощью иглы Trucut, помещенной в катетер, вводимый через яремную вену в печеночную вену.

Среди систем пункционных игл наибольшее распространение получили игла Менгини и игла Trucut (модификация иглы Сильвермана). Используется и ряд других систем.

Пункционная биопсия печени проводится в положении пациента на спине. Кожу в месте пункции (обычно девятое и десятое межреберье справа между передней и средней подмышечными линиями) обрабатывают антисептическим раствором. После этого 2% раствором новокаина проводят местную анестезию кожи, подкожной жировой клетчатки и капсулы печени.

Прокол делают стилетом, вводя его на глубину 2-4 мм Затем через стилет вводится пункционная игла Менгини (в педиатрической практике используется укороченная игла), соединенная с 10-граммовым шприцем, содержащим 4-6 мл изотонического раствора натрия хлорида. Иглу проводят до капсулы печени и выпускают 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, чтобы вытолкнуть из иглы кусочки жировой ткани. Иглу вводят в паренхиму печени и с помощью поршня шприца аспирируют кусочки ткани органа. После окончания манипуляции накладывают стерильную наклейку и на место пункции кладут пузырь со льдом. В течение 24 ч пациент сохраняет постельный режим.

Нецелесообразно проводить пункцию печени при застойной желтухе, гнойничковых высыпаниях на коже (особенно в месте предполагаемого прокола). Не следует проводить пункционную биопсию печени на фоне острого респираторного заболевания, ангины, других острых инфекций.

По столбику ткани, полученному при биопсии печени, можно судить об изменениях во всем органе, особенно при диффузных процессах (вирусные гепатиты, стеатоз, ретикулез, циррозы и др.). но биопсия не всегда позволяет диагностировать очаговые поражения печени (гранулема, опухоль, абсцесс и др.). Причиной неинформативности биопсии могут также стать отсутствие в биоптате портальных трактов и малые размеры образца ткани.

Достаточными считаются высота столбика ткани 1-4 см и его масса 10-50 мг. Образец ткани обычно фиксируют в 10% растворе формалина в изотоническом растворе натрия хлорида. Препараты окрашивают гематоксилином и эозином, на наличие соединительной ткани проводят ШИК-реакцию и др. Кроме того, столбики ткани, полученные из парафиновых блоков, могут подвергаться ретроспективному исследованию. Для адекватной интерпретации результатов образец ткани должен быть длиной по крайней мере 2 см и содержать четыре портальных тракта.

Противопоказания к проведению пункционной биопсии печени

При адекватной технике пункционной биопсии печени и строгом учете всех противопоказаний число осложнений при проведении этой манипуляции сравнительно невелико. К наиболее опасным из них относятся: кровотечение, развитие плеврального шока, повреждение соседних органов, инфицирование плевральной или брюшной полости. Следует помнить, что нередко после пункционной биопсии печени пациенты испытывают боли в месте прокола, в эпигастральной области, правом плече и правой надключичной области. Как правило, эти симптомы не являются опасными и через некоторое время проходят самостоятельно.

Противопоказания к биопсии печени следующие.

• тяжелая коагулопагия-протромбиновое время больше 3 с или протромбиновый индекс 70% и меньше;
• количество тромбоцитов в периферической крови 60х10 9 /л и меньше;
• увеличение времени кровотечения;
• предполагаемый эхинококкоз печени;
• предполагаемая гемангиома печени;
• отказ пациента от проведения данной манипуляции.

• выраженный асцит;
• правосторонний плеврит;
• холангит;
• билиарная обструкция любой этиологии.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]