Туберкулез лимфатических узлов: диагностика, лечение

80. Туберкулез периферических лимфатич. Узлов. Клиника, д-ка, диф. Д-ка, леч.

Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелюстные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные. Патогенез и патологическая анатомия. Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со

специфическим воспалением во внутригрудных лимфатических узлах и ткани легкого. Туберкулез шейных лимфатических узлов может развиться при первичном поражении

миндалин. Возникновение периферического лимфаденита у взрослых, по-видимому, связано с эндогенной реактивацией туберкулезной инфекции в старых очагах первичного туберкулеза.

Выделяют три формы туберкулеза периферических лимфатических узлов: инфильтративную, казеозно-некротическую и индуративную. При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено немногочисленными туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом. Казеозно-некротическая форма характеризуется почти тотальным некрозом лимфатического узла и многочисленными слившимися туберкулезными очагами, нередко с нагноением и образованием свищей. Для индуративной формы типично

рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и окружающих тканей. Клиническая картина. Заболевание обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатическ. узлов. Туберкулезный лимфаденит редко возникает остро с выраженной местной воспалительной реакцией. У детей поводом для обследования бывает вираж чувствительности к туберкулину. На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см. По мере прогрессирования туберкулеза лимфатические узлы увеличиваются до 2—4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется

флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань. На коже в области поражения образуются грубые втянутые рубцы. Для определения размеров и консистенции пораженных периферических лимфатических узлов целесообразно ультразвуковое исследование. При рентгенологическом исследовании области пораженных лимфатических узлов в них можно обнаружить участки кальцинации. Изменения гемограммы у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов в основном отражают наличие и

степень воспалительного процесса. Инфильтративная и казеозная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом, моноцитозом, лимфопенией. При казеозно-некротическом полиадените развивается гипохромная анемия. Реакция на внутрикожное введение туберкулина бывает

умеренной или выраженной. На подкожное введение туберкулина часто отмечают общую и очаговую реакции. Диагностика. Выявление МБТ в отделяемом из свища лимфатического узла позволяет верифицировать диагноз. Однако чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата. Дифференциальная диагностика: Острый неспецифический лимфаденит: а) острое начало, б) быстрое увеличение лимфоузлов с лейкоцитозом, нейтрофилезом в крови, в) наклонность к нагноению, вскрытию и стиханию процесса. Подострый неспсцифический лимфаденит: а) хронические очаги инфекции или предшествовали острые заболевания (грипп, ОРЗ, ОРВИ и т. д.), б) биопсия, в) быстрый эффект от неспецифической терапии. Токсоплазмоз: а) лимфоузлы безболезненны, абсцедирования не бывает, б) может быть поражение других органов, в) кровь – лимфоцитоз, легкое повышение СОЭ, г) выделение паразита и антител в сыворотки крови.

Инфекционный мононуклеоз: а) острое начало, лихорадка, ангина, б) увеличение в первую очередь заднешейных лимфоузлов без периаденита, в) увеличение печени, селезенки, г) лейкоцитоз (10-30 тыс.), моноцитоз с наличием атипичных мононуклеаров, гранулоцитопения, д) серологическая проба Пауля-Беннеля. Фелиноз (болезнь кошачьей царапины): а) наличие травмы от кошачьих царапин или экстрементов, б) эпиданамнез, в) туберкулиновые пробы отрицательные, г) отсутствие туберкулеза в легких и т. д., д) МБТ не выявлены из пунктатов, е) положительные кожные пробы на антиген.

Лечение этой формы туберкулеза комплексное (химиотерапия 3 препаратами, десенсибилирующая и витаминотерапия в течение 15–18 мес), возможно местное введение препаратов (10% раствор изониазида, стрептомицина или канамицина) непосредственно в лимфоузлы после отсасывания гнойного содержимого. При абсцедирующих, рецидивирующих формах лимфоаденитов целесообразно использовать хирургическое вмешательство.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

«Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

«30» августа 2017 г.

Этиологическая диагностика туберкулеза: микроскопия и посев.

31. Методы выявления МБТ и их диагностическая ценность. Бактериоскопический метод включает прямую бактериоскопию мазков с патологического материала, окрашенных по Цилю — Нильсену, бактериоскопию методом флотации, люминесцентную микроскопию, фазово-контрастную микроскопию (Петренко В.И., 2006). Метод окраски по Цилю — Нильсену позволяет определить МБТ, когда в 1 см3 мокроты содержится 5000–1000 МБТ при условии, если просмотрены 300 полей зрения. При незначительном количестве МБТ в мокроте бактериологический метод неэффективный. Метод флотации позволяет повысить содержание МБТ за счет образования пены в суспензии углеводорода и МБТ, на предметное стекло пена наносится несколько раз, после фиксации мазка проводится окраска по Цилю — Нильсену. Люминесцентная микроскопия основана на использовании специальных красителей (родамин, аурамин), которые окрашивают МБТ, в ультрафиолетовых лучах наблюдается характерное свечение. Метод на 10–15% повышает возможность выявления МБТ в сравнении с прямой бактериоскопией мазка, позволяя просмотреть большее количество полей зрения. Фазово-контрастная микроскопия выявляет биологические изменения формы МБТ. Наряду с другими к дополнительным методам обследования относятся:

КТ органов грудной клетки, включая комплексную (КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ)) диагностику пристеночных образований грудной полости; цитологический метод исследования клеточного состава плевральной жидкости (для дифференциальной диагностики туберкулезных и карциноматозных плевритов); ФБС с биопсией; иммунологические методы обследования (включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени (real time)); ускоренные культуральные методы выявления МБТ с использованием индикаторной пробирки BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube).

Метод ПЦР (real time) в несколько раз повышает эффективность диагностики олиго- и абациллярного ТБ по сравнению с люминесцентной микроскопией и посевом на питательные среды. Использование этого метода позволяет улучшить дифференциацию ТБ и онкологических заболеваний легких, в том числе при дифференциальной диагностике округлых образований.

33. Диагностическая ценность методов обследования при туберкулезе. Традиционные микробиологические методы диагностики туберкулёза – бактериоскопическое и культуральное исследования. Современными методами считают культивирование микобактерий туберкулёза в автоматизированных системах, постановку ПЦР. Однако все эти методы обязательно сочетают с классическими бактериологическими методами. Микроскопия мокроты – сравнительно быстрый, простой и недорогой метод, который должен быть использован во всех случаях при подозрении на туберкулёз. Кроме того, это исследование проводят для оценки эффективности химиотерапии и для констатации выздоровления или неудачного исхода лечения при отсутствии результатов культурального исследования. Используют 2 метода микроскопического исследования: метод прямой микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала; метод микроскопии осадка, подготовленного из обработанного деконтаминанта-ми материала для культурального исследования.

При использовании флюоресцентной микроскопии на просмотр той же площади мазка затрачивают значительно меньше времени, чем при световой микроскопии мазков, окрашенных по Цилю-Нельсену. Другое важное преимущество метода флюоресцентной микроскопии – возможность обнаруживать изменённые микобактерии, утратившие под влиянием ряда неблагоприятных факторов, в частности интенсивной химиотерапии, свойство кислотоусотойчивости и не выявляющиеся в связи с этим при окраске по Цилю-Нельсену. Определение спектра и степени чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам имеет важное клиническое значение, а также для эпидемиологической оценки распространения туберкулёза с лекарственной устойчивостью. Кроме того, мониторинг лекарственной устойчивости позволяет оценивать эффективность противотуберкулёзной программы в целом, являясь интегральным показателем работы всех составляющих противотуберкулёзных мероприятий.

34. Диагностический минимум у врача общей практики при подозрении на туберкулез. Наиболее надежным признаком заболевания туберкул. является наличие мбт в мокроте или др. биол. жидкостях (в моче, отделяемом из язв и свищей, спинномозговой жидкости, промывных водах бронхов и желудка), а также в биоптатах тканей. Однако МБТ удается обнар.не более, чем у 50% заболевших туберкулезом. Выявл. они чаще в далеко зашедших стадиях туберкулеза. В более ранних стадиях находки их отмечаются не более, чем в 30-33% случаев. Поэтому выявление туберкулеза должно основываться на комплексе анамнестических и клин-лаборат. данных. Собирая анамнез больного, врач любой специальности, памятуя о распространенности туберкулеза среди населения и возможном его наличии у данного пациента, должен задать ему вопросы о перечисленных выше факторах риска и выяснить, не состоял ли он ранее на учете в противотуберкулезном учреждении (ПТУ) по любому поводу, включая изменение реакций на туберкулиновые пробы и неясный диагноз. При анализе жалоб больного надо иметь ввиду, что они могут носить неопределенный характер: утомляемость, раздражительность, плаксивость, плохой сон, ночные поты, плохой аппетит, повышение температуры тела по вечерам. Эти жалобы характерны для многих заболеваний, но могут быть признаками и туберкулезной интоксикации, особенно если они сочетаются с небольшим повышением СОЭ и изменениями в формуле крови. Для туберкулеза органов дыхания более характерными жалобами являются кашель (с выделением мокроты или без нее), кровохарканье или легочное кровотечение. У больных внелегочным туберкулезом жалобы могут быть связаны с пораженными органами: боли в позвоночнике, в костях и суставах, нарушение функции мочевыделительной системы и др. Диагностический минимум обследования больного на туберкулез в нетуберкулезном (ЛПУ) должен включать флюорографию или рентгенографию (но не рентгеноскопию) органов грудной клетки, общие анализы крови и мочи, бактериоскопию мазка мокроты на МБТ. Если в анализе мочи обнаруживается белок и лейкоцитурия (8-IO и более лейкоцитов в поле зрения) должна быть проведена в лаборатории нетуберкулезного ЛПУ бактериоскопия осадка мочи на МБТ. Моча такого больного должна быть направлена на посев на МБТ в баклабораторию противотуберкулезного учреждения в течение 3 дней подряд (через 1 сутки после отмены антибиотиков, если больной лечился от какого-либо заболевания). Если у больного имеются язвы или свищи, отделяемое из них направляется на бактериоскопию на МБТ в лабораторию нетуберкулезного учреждения и на посев на МБТ в баклабораторию противотуберкулезного учреждения (ПТУ). Диагностический минимум обследования на туберкулез лиц молодого возраста (до 30 лет) должен включать внутрикожную туберкулиновую пробу Манту ТЕ. Положительная, особенно гиперергическая, реакция на туберкулин свидетельствует об инфицировании туберкулезом и вероятной туберкулезной этиологии заболевания. При этом следует иметь ввиду, что у больных тяжелым запущенным туберкулезом любой локализации (особенно часто – у больных туберкулезным менингитом) туберкулиновая проба может быть отрицательной. На ФАПе и в участковой больнице должен быть проведен сбор анамнеза и анализ жалоб, общие анализы крови и мочи, бактериоскопия мазка мокроты на МБТ, туберкулиновая проба Манту 2ТЕ. На уровне (ЦРБ), гор. больницы к тому объему должно быть добавлено рентгено-флюорогр. исследование пациента и необходимые виды обследования у специалистов по внелегочной патол. при наличии показаний (невропатолога, уролога, хирурга-ортопеда, гинеколога, окулиста и др.). В поликлин. отделении областной (краевой, республиканской) больницы к указанным выше видам обследов. присоед.рентгено-томография, бронхоскопия, эндоскопия, цитолог.и гистолог. исследование биоптатов, спец. методы обследования, применяющ. при диагностике поражения разл.внелегочных локализаций.

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов: патогенез, клиника, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов ( Туберкулезный бронхоаденит )

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это первичное поражение туберкулезной инфекцией лимфоузлов внутригрудной локализации, протекающее без образования первичного инфильтрата в легких и развития лимфангита. Заболевание проявляется слабостью, лихорадкой, снижением аппетита и веса, потливостью, параспецифическими реакциями, иногда кашлем и асфиксией. Диагноз устанавливают по данным осмотра, рентгенографии и КТ грудной клетки, туберкулиновых проб, биопсии лимфоузлов. Лечение туберкулеза ВГЛУ длительное; включает комбинацию туберкулостатических препаратов, иммуномодуляторы, диету, плазмаферез, лимфаденэктомию.

МКБ-10

A16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Общие сведения

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) – специфическое воспаление лимфоузлов зоны средостения и корня легких, обусловленное микобактериями туберкулеза. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) – основная клиническая разновидность первичного туберкулеза у детей, подростков и молодых лиц в возрасте 18-24 лет (до 80-90% случаев).

В связи с массовой БЦЖ-вакцинацией и химиопрофилактикой в настоящее время чаще возникает самостоятельно; реже – как инволютивная форма первичного туберкулезного комплекса (при легочном поражении). Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно хроническое течение с долгим сохранением активности специфического процесса в ткани узла и медленным регрессом. Большинство осложнений (до 70%) наблюдается в возрасте до 3-х лет.

Причины

Туберкулез (в т. ч., внутригрудных лимфатических узлов) вызывают бактерии рода Mycobacterium, чаще всего M.tuberculosis и M.bovis. Бронхоаденит развивается при первичном гематогенном или лимфогенном проникновении микобактерий туберкулеза в лимфоузлы средостения и корня легких. Реже он может быть итогом эндогенной реактивации ранее имевшейся туберкулезной инфекции в группе внутригрудных лимфоузлов.

Инфицирование происходит обычно воздушно-капельным путем от больного-бацилловыделителя, редко – пищевым, бытовым и трансплацентарным путем. В группу риска по возникновению туберкулезного бронхоаденита входят:

• непривитые и неправильно вакцинированные дети и взрослые
• лица с иммунодефицитом, (в т. ч., ВИЧ-инфицированные)
• курящие
• имеющие хроническую патологию, плохие бытовые условия
• испытывающие чрезмерные нагрузки, дефицит питания.

Патогенез

Туберкулезом может поражаться одна или несколько групп внутригрудных лимфатических узлов – паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных. Внутригрудные лимфоузлы, как основная структура иммунной системы легких, активно реагируют на первичное тубинфицирование. При этом отмечается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением объема узла и развитие специфического воспаления с постепенным формированием очагов некроза (казеоза). В будущем очаги могут уплотняться и замещаться известью в виде петрификатов, а капсула гиалинизироваться либо расплавляться с прорывом и распространением инфекции в окружающие ткани.

Классификация

Туберкулезный бронхоаденит чаще бывает односторонним, реже двухсторонним (при тяжелом неблагоприятном течении). Исходя из клинико-морфологической картины, во фтизиопульмонологии выделяют инфильтративную (гиперпластическую), опухолевидную (казеозную) и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

• Опухолевидная форма – тяжелая разновидность бронхоаденита, часто выявляется у маленьких детей при массивном тубинфицировании и проявляется существенным увеличением лимфоузлов (до 5 см в диаметре) вследствие разрастания и казеоза лимфоидной ткани внутри капсулы. Пораженные узлы могут спаиваться, образуя конгломераты.
• Инфильтративная форма. На фоне незначительного увеличения лимфоузлов преобладает перинодулярное воспаление за пределами капсулы с инфильтрацией прикорневых отделов легких.
• Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов встречается чаще, чем раньше, и проявляется чуть заметным увеличением (до 0,5-1,5 см) одного-двух лимфоузлов.

Симптомы туберкулеза ВГЛУ

Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов опосредована характером, топографией, объемом специфического поражения и степенью вовлечения окружающих структур. Заболевание характеризуется преобладанием симптомов интоксикации, респираторными проявлениями и частыми осложнениями. Обычно бронхоаденит начинается постепенно. У детей возникают повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, плохой сон, потливость по ночам, субфебрильные подъемы температуры, нервозность, снижение массы тела.

При опухолевидной и инфильтративной формах симптомы более выражены; их течение сопровождается общей слабостью, бледностью, фебрильной (до 38-39°C) и длительно сохраняющейся субфебрильной температурой. В раннем возрасте бронхоаденит может протекать остро, с высокой лихорадкой и резкими общими расстройствами. Возможен коклюшеобразный или битональный ночной кашель, вызванный сдавлением бронхов гиперплазированными лимфоузлами. Быстрое увеличение бифуркационной группы узлов может вызвать асфиксию.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может хронизироваться с развитием клинических признаков гиперсенсибилизации – т. н. параспецифических реакций (кольцевидной эритемы, блефарита, конъюнктивита, васкулита, полисерозита, полиартрита). Малые формы заболевания протекают скрыто. У БЦЖ-вакцинированных или получающих химиопрофилактику детей симптоматика бронхоаденита стертая, с волнообразным увеличением температуры, непостоянным кашлем или покашливанием, умеренной потливостью без параспецифических реакций.

Осложнения

Туберкулезный бронхоаденит нередко протекает с осложнениями: прорывом казеозного узла с формированием лимфобронхиальных и лимфотрахеальных свищей, туберкулезом бронхов, развитием сегментарного ателектаза легкого. Частым осложнением может быть неспецифический катаральный эндобронхит, экссудативный плеврит, туберкулезная диссеминация в легкие. Отдаленно могут появляться прикорневые бронхоэктазы, кровохарканье и легочные кровотечения, бронхолитиаз.

Диагностика

В случае подозрения на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимы тщательный сбор анамнеза, консультация фтизиатра, проведение туберкулиновых проб, рентгенографии легких, бронхоскопии, по показаниям – биопсии лимфоузла. Первостепенное значение в диагностике имеют:

• Физикальные данные. Типичными визуальными признаками бронхоаденита являются расширение мелких поверхностных сосудов венозной сети на груди и спине (симптомы Видергоффера и Франка). При значительных поражениях пальпаторно определяется положительный симптом Петрушки (боль при надавливании на верхнегрудные позвонки). Выслушивается притупление перкуторного звука, иногда могут появляться бронхофония и трахеальное дыхание ниже I позвонка.
• Рентгенологическая картина. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов часто обнаруживается после проведения рентгенографии легких ребенку, имеющему вираж или гиперергическую реакцию пробы Манту. Инфильтративную форму отличают размытость наружных очертаний, небольшое расширение и смазанность тени корня легкого. Кальцинаты определяются в виде неравномерных округлых или овальных теней. При опухолевидной форме заметны расширение, удлинение и усиление интенсивности тени корней легких, имеющих четко очерченный бугристый контур. В диагностике «малых» форм на стадии инфильтрации пользуются косвенными рентгенологическими признаками. Для уточнения размеров и структуры лимфоузлов применяется МСКТ грудной клетки.
• Лабораторные данные. В крови возможен небольшой лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение СОЭ. У специфическим анализам крови, подтверждающим факт наличия туберкулезной инфекции, относятся T-SPOT.TB и интерфероновый тест.
• Эндоскопия бронхов.Бронхоскопия показана при подозрении на туберкулез бронхов, неспецифический эндобронхит, лимфобронхиальный свищ и для дифференциальной диагностики.

Туберкулез ВГЛУ приходится дифференцировать с неспецифическими аденопатиями при пневмонии, гриппе, кори, коклюше; лимфогранулематозом, лимфосаркомой и саркоидозом легких, лимфолейкозом, опухолями и кистами средостения, метастазами рака.

КТ ОГК. Подтвержденный туберкулез лимфоузлов средостения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов (красная стрелка), кальцинаты в л/узлах (зеленая стрелка).

Лечение туберкулеза ВГЛУ

Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при условии раннего начала, непрерывности и длительности (10-18 мес.) позволяет исключить осложнения и гарантировать полное выздоровление пациента. В начальный период (первые 2-6 мес.) терапии больные находятся в противотуберкулезном стационаре. Им назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.

Показаны комбинация из 3-4 препаратов–туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину – кортикостероиды, плазмаферез. При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов.

Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты. Дальнейшее лечение продолжается в условиях санатория, затем амбулаторно Целесообразно пребывание переболевших детей и подростков в специализированных детских садах, школах-интернатах.

Прогноз

Прогноз при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, особенно малой форме – благоприятный, с полным рассасыванием специфического воспаления лимфоидной ткани и выздоровлением. Относительно благоприятным исходом считается кальцинация лимфоузлов, склероз корня легкого, образование бронхоэктазов. Прогрессирование туберкулезного процесса свидетельствует о неблагоприятном течении.

Туберкулез лимфоузлов: симптомы и первые признаки, диагностика, лечение

Микобактерии туберкулеза способны поразить лимфатический узел любой локализации, но чаще диагностируют внутригрудной туберкулез лимфатических узлов.

Заболевание лимфатических узлов корней легких и средостения туберкулезной этиологии носит название туберкулезный бронхоаденит. В первую очередь микобактерии туберкулеза поражают паратрахеальные внутригрудные лимфоузлы. Патологический процесс в лимфатической ткани может развиваться самостоятельно или быть следствием туберкулезного поражения легких. Окончательный диагноз туберкулеза лимфатических узлов можно установить только с помощью специфических лабораторных анализов и заключения гистологов.

Что такое лимфатическая система и туберкулез периферических лимфоузлов

Лимфатическая система – значимое составляющее иммунной защиты организма. Она включает лимфатическую жидкость, лимфатические сосуды и узлы, селезенку, миндалины, тимус и пр.

Лимфатические узлы состоят из фолликулов и содержат обилие лимфоцитов. Лимфа фильтруется через синусы лимфатических узлов, где происходит обнаружение и избавление от инфекционных организмов и чужеродных тел. В результате столкновения с туберкулезной инфекцией лимфатические узлы увеличиваются путем инфильтрации микобактериями туберкулеза. Иммунитет пытается избавиться от патогенов, в процессе фагоцитоза образуются казеозные массы.

Во всех тканях, кроме лимфоидной, туберкулезное инфицирование изначально провоцирует образование туберкулезных бугорков, лимфатические узлы при туберкулезном поражении увеличиваются в размерах из-за активной выработки лимфоцитов. И только если организм не справился, происходит образование гранулем.

Туберкулезное поражение лимфатических узлов, как самостоятельная патология, развивается при попадании микобактерии, например, с воздухом через слизистые оболочки носоглотки. В дальнейшем происходит оседание в шейных лимфатических узлах, без поражения внутренних органов.

Точно также, при контакте с возбудителем, может развиться туберкулез подмышечных лимфатических узлов, подчелюстных или паховых, иногда фиксируется поражение нескольких групп лимфоидной ткани.

Отметим, что туберкулез периферических лимфоузлов, без поражения внутренних органов диагностируется в редких случаях.

Изолированное инфицирование лимфоидной ткани брюшной полости развивается на фоне проникновения туберкулезных бактерий из кишечника, как правило, патологии подвержены люди со значительным угнетением работы иммунной системы (ВИЧ- инфицирование, хронические интоксикации, прием иммуносупрессивных препаратов, облучение и пр.). Прижизненно этот диагноз устанавливается редко.

Туберкулез лимфатических узлов может годами никак не проявляться, либо, наоборот, симптомы и признаки изначально яркие. Это зависит от функциональных способностей иммунной системы, возраста, сопутствующей патологии. Если лимфоциты и прочие иммунокомпетентные клетки удерживают размножение туберкулезной палочки, развития инфекции не происходит. Но спустя определенный промежуток времени (недели или даже годы) возможности иммунитета исчерпываются. Токсины, которые выделяет туберкулезный патоген, приводят к развитию воспалительного процесса, формируются бугорки вокруг бацилл, образуются гранулемы вместо нормально функционирующей ткани. От лимфатического узла остается одна капсула, которая содержит огромное количество патогенных микроорганизмов. Возможно 2 варианта развития событий: в первом случае, иммунитет все-таки справится, и пойдет обратное развитие гранулемы, в результате чего образуется соединительная (рубцовая) ткань. Во втором случае, огромный узел (до 10 см) рано или поздно прорвется с образованием свища, пройдя процессы некроза, казеоза и абсцедирования. Это может привести к поражению туберкулезной инфекцией кожного покрова.

Гнойное слияние пораженных лимфоузлов в единый конгломерат влечет интоксикацию, перфорацию и сдавливание соседних органов. Именно поэтому развиваются осложнения туберкулеза лимфатических узлов и болевой синдром.

Вначале лимфатический узел при туберкулезном поражении плотный, подвижный, увеличен в размерах, не спаян с кожей, пальпаторно безболезненный. При формировании абсцесса появляется размягчение, синюшность и боль. По мере роста и воздействия на близлежащий орган, появляется боль и соответствующая клиника. Так, при туберкулезе шейных лимфатических узлов из-за сжатия пищевода появляются жалобы на затрудненность глотания, а при поражении внутригрудных лимфоидных структур – надсадный изнуряющий кашель.

Рассмотрим симптомы и признаки туберкулеза внутригрудных лимфоузлов.

Симптомы и первые признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Признаки общей интоксикации:

• слабость;
• утомляемость;
• потливость;
• похудание; ;
• субфебрильная температура.

Иногда пациенты жалуются на бессонницу, повышенную раздражительность.

Одним из ведущих признаков, по которому можно заподозрить туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, считается битональный кашель.

Бронхи сдавливают увеличенные в объеме лимфатические узлы, в которых содержится казеозная масса, что провоцирует кашлевой рефлекс. Этот симптом чаще встречается у детей, так как у взрослых компрессия бронха встречается только в случае длительного течения заболевания. Появление битонального кашля свидетельствует в пользу прогрессирования патологического процесса. Для взрослых более характерно присутствие приступообразного начального кашля, который возникает на фоне раздражение слизистой оболочки бронха или при формировании бронхолегочного свища. У детей пораженная лимфоидная ткань быстро увеличивается в размерах, что может спровоцировать удушье. В этом случае обращает на себя внимание следующее:

• синюшность кожных покровов;
• прерывистое дыхание;
• нехватка воздуха;
• раздувание крыльев носа;
• втягивание межреберных промежутков.

Изменение положения тела в пространстве приводит к облегчению симптомов, поэтому иногда достаточно перевернуть ребенка на живот.

Диагностические мероприятия

Внутренние поражения лимфоидной ткани при обычном осмотре не видны, поэтому чаще подозрение на патологический процесс появляется после инструментального обследования.

Лимфоаденопатия может сопровождать простудные заболевания, ангину, кариес и пр. Увеличенный подчелюстной или шейный узел – обычная защитная реакция на встречу с патогеном, поэтому подозревать туберкулезную этиологию у себя при данном симптоме не стоит. Как правило, на фоне лечения, через 2 – 3 недели состояние узел исчезнет.

У большинства пациентов в общем анализе крови нет каких-либо значимых изменений. Если происходит распад пораженных тканей и прорыв казеознно-некротических масс в легкое, отмечается повышение уровня лейкоцитов и ускоренное СОЭ.

При специфической диагностике полученного биоматериала (мокрота, содержимое желудка, бронхиальная слизь) выделяются микобактерии туберкулеза.

Если подозревается туберкулез периферического лимфоузла, обращают внимание на его реакцию (локальная болезненность, покраснение, повышение температуры, изменение цвета) после постановки туберкулиновой пробы.

УЗИ и КТ помогают установить стадию некроза или абсцесса в лимфоузлах.

Диагноз верифицирован только после биопсии, когда цитологии подтверждают присутствие особых клеток.

Есть данные, что туберкулез лимфатических узлов в 70% случаев сопровождается ВИЧ-инфекцией.

На рентгенограмме картина представлена ассиметричными тенями округлой или овальной формы. Чередование участков различной плотности напоминает ежевику.

Рентгенография выявит присутствие увеличенных лимфатических структур, но не даст ответа о причине их появления.

Дифференциальная диагностика

Рассмотрим, с чем проводят диффдиагностику при туберкулезе внутренних лимфатических узлов и периферических.

Необходимо отметить, что грудной лимфаденит может быть любой этиологии.

Перечислим заболевания, у которых симптомы и признаки аналогичны с туберкулезом грудных лимфоузлов:

Для онкологического процесса характерно следующее:

развивается чаще у возрастных мужчин;
• присутствуют интенсивные боли в груди;
• увеличены подключичные лимфатические узлы, если процесс достиг метастатической стадии.

Окончательный ответ и характер патологии даёт биопсия.

В общем анализе крови СОЭ достигает 65 — 70 мм/ч, лейкоцитоз. Туберкулиновая диагностика не подтверждает туберкулезную этиологию.

На рентгенограмме при раке легкого визуализируются интенсивное затемнение с неровными контурами. Компьютерная томография показывает тень, выпирающую в просвет крупного бронха, увеличение окружающей лимфоидной ткани.

При лимфосаркоме боль, кашель и общие симптомы выражены сильнее. Патологический процесс быстро поражает всю лимфоидную ткань, при пальпации увеличенные образования плотные и безболезненные.

Диффдиагностика увеличенных периферических лимфоузлов

Лимфаденопатия периферических лимфоузлов, при длительном существовании, отсутствии реакции на антибиотики и имеющая какие-либо клинические проявления – показание к проведению биопсии.

В зависимости от места появления увеличенного лимфоузла/лимфоузлов проводится обследование.

Причиной увеличенного периферического лимфоузла, помимо туберкулезного поражения, может быть что угодно: от отдаленного метастаза (отростка злокачественной опухоли) до реакции на воспаление специфической или неспецифической этиологии. Например, рак молочной железы часто метастазирует в подмышечные и шейные лимфоузлы, рак прямой кишки – в паховые. Гонорея, сифилис и неспецифические воспалительные заболевания мочеполовой сферы часто осложняются паховым лимфаденитом.

Какие могут быть осложнения туберкулеза грудных лимфатических узлов

В первую очередь это массивный прикорневой фиброз и дремлющая инфекция в обширных обызвествленных лимфоузлах, которая при снижении работы иммунной системы может рецидивировать.

Если проведённая терапия была эффективной, на рентгенограмме визуализируется незначительные участки кальцинатов и уплотнение корня легкого. К осложнениям туберкулезного поражения лимфатических узлов относят обструкцию просвета бронха, коллапс легкого, прорыв содержимого лимфоузла в бронх, междолевой плеврит, пневмонию, медиастенит, эмпиему плевры, пневмоторакс и пр.

Хронический процесс осложняется лимфогенным обсеменением легких, чаще их верхних долей.

Лечение туберкулеза лимфоузлов

Поражение лимфатических узлов может быть 2 вариантов: инфильтративная форма и опухолевая. Чаще специалисты сталкиваются с инфильтративной формой бронхоаденита. При правильно подобранной и своевременно начатой терапии патологический процесс достаточно быстро разрешается, на рентгенограмме типичных участков обызвествления может и не быть, вовлеченные в процесс лимфоузлы в процессе лечения видоизменяются в рубцовую плотную ткань.

Опухолевая форма чаще встречается в детском возрасте, когда ребенок столкнулся с массивной туберкулезной инфекцией на фоне сниженного иммунитета. Лимфатические узлы претерпевают характерные изменения, но помимо этого, часто процесс осложняется поражением глаз, костей, кожных покровов.

Опухолевая форма сложнее поддается терапии, а сам процесс рассасывания лимфоидной ткани происходит дольше. Туберкулезный лимфаденит ограничен капсулой, казеозные массы чаще подвергаются кальцификации.

В течении туберкулеза лимфатических узлов выделяют 4 фазы развития (пролиферация, некроз и казеоз, абсцесс, свищ), поэтому для каждой стадии существуют свои принципы лечения.

Пролиферативная фаза не подразумевает хирургического вмешательства, лечение только консервативное. Удаление лимфатического узла лишит иммунной защиты данный участок организма.

Во второй стадии с развитием казеозного некроза к оперативному вмешательству подходят очень взвешенно, так как консервативная терапия на данном этапе иногда дает хорошие результаты, и есть надежда, что часть ткани узла еще функционирует. К операции прибегают при отсутствии положительной динамики от приема препаратов. Препятствием к проникновению в очаг лекарств служит утолщенная фиброзная капсула.

Туберкулез лимфатических узлов в третьей фазе – это гнойное преобразование лимфоидной ткани, при сохраненной капсуле, которая продолжает отграничивать патологический очаг, но уже не в состоянии препятствовать проникновению продуктов распада в системный кровоток.

Проведение операции обосновано под прикрытием противотуберкулезных антибиотиков, иного способа справиться с интоксикацией и болью на этом этапе нет.

Формирование туберкулезного свища – самый неблагоприятный исход туберкулеза лимфатических узлов, проводят хирургическое иссечение пораженной ткани, используют противотуберкулезные препараты и проводят местную обработку с ними же.

Препаратами выбора считаются антибиотики, обладающие активностью против микобактерий туберкулеза, на фоне применения которых достаточно быстро наступает улучшение самочувствия и состояния. Чаще назначают Рифампицин, Изониазид, Пиразинамид длительно, до 6 месяцев. При необходимости возможно повторение курса терапии.

Определённую роль отводят санаторно-курортному лечению, витаминотерапии, высококалорийному питанию с повышенным содержанием биологически активных веществ, белков, «быстрых» углеводов.

Важно отказаться от курения и алкоголя, уделять достаточное время отдыху.

Туберкулез периферических лимфатических узлов. Врач фтизиатр, Иванов В.П.

В организме лимфатическая система выполняет несколько функций: барьерная, лимфопоэтическая, антителообразующая, трофическая. В ее со­став входят: лимфатические узлы, лимфатические сосуды и протоки, а также скопления лимфоидных клеток в миндалинах, глотке (глоточное кольцо), дыхательном тракте и ЖКТ (пейеровы бляшки, аппендикс).

По локализации лимфоузлы (ЛУ) разделяют на:

I. Поверхностные (периферические), которые расположены в подкожно – жировой клетчатке по ходу мышц и крупных сосудов:

– шейные: затылочные; сосцевидные и околоушные; подбородочные; подчелюстные; переднешейные (тонзиллярные); заднешейные; надклю­чичные; подключичные;

подмышечные; локтевые (кубитальные); паховые; бедренные, подколенные.

II. Глубокие – расположены в грудной клетке, брюшной полости,

При оценке состояния периферических ЛУ учитывают размер, фор­му, консистенцию и количество пальпируемых лимфоузлов, наличие или отсутствие болезненности при пальпации ЛУ, состояние кожных покровов над ЛУ, его связь с окружающими мягкими тканями. При оценке глубоких ЛУ также оценивают наличие/отсутствие компрессионного синдрома. В норме периферические ЛУ имеют округлую или овальную форму. Нормальные подчелюстные ЛУ имеют размеры до 1,0 – 1,2 см, передне­шейные (тонзилярные) – до 0,5-0,7см, подмышечные – до 1,0 см, локтевые (кубитальные) – 0,1 – 0 ,2 см; паховые – до 0,5 см. Количество – единичные (локальная лимфаденопатия) или множе­ственные периферические ЛУ (генерализированная лимфаденопатия). Консистенция ЛУ – эластичная, плотно-эластичная, плотные, «же­лезы-камешки», мягкие, наличие флюктуации.

Болезненность в покое и при пальпации, указывает на неспецифиче­ский воспалительный процесс. Связь с окружающими тканями – нормальные ЛУ не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, подвижны. Конгломерат – это группа ЛУ, которая пальпируется и смещается, как единое целое.

Причинами лимфаденопатии могут быть различные факторы: ин­фекции (вирусные, бактериальные, микобактериальные, протозойные, грибковые, паразитарные), аутоиммунные заболевания, болезни накопле­ния, злокачественные опухоли и метастазы опухолей, иммунодефицитные состояния и другие (медикаментозные, поствакцинапьные и т.д.).

При выявлении у пациента лимфаденопатии необходим тщательный расспрос пациента для уточнения жалоб, наличия возможного контакта с больным туберкулезом, наличия интоксикационного синдрома. После про­ведения физикального обследования выполняются лабораторные исследования. В общем анализе крови обращают внимание на количество ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ. Также выполняют биохимический анализ крови, УЗИ периферических лимфоузлов и УЗИ ор­ганов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки. Для уточнения возможной этиологии лимфаденопатии показаны консультации следующих специалистов: инфекциониста, хирурга, оториноларинголога, фтизиатра, гематолога, онколога, дерматолога, а также других специали­стов по показаниям.

Ввиду многообразия причинных факторов и сложностей диагности­ки лимфаденопатий необходимо стремиться к гистологической верифика­ции диагноза. Особенно важно провести открытую биопсию лимфоузлов в следующих случаях:

– пальпируемые лимфоузлы плотные, безболезненные, размером более 2

– увеличение размеров лимфоузлов сохраняется в течение 2-х недель и более;

– отсутствует уменьшение размеров лимфоузлов после 1-2 курсов анти­бактериальной терапии;

– одновременно с увеличенными лимфоузлами выявлены изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

– лимфаденопатия, выявленная у пациентов старше 40 лет.

Биопсийный материал, полученный в результате открытой биопсии лимфоузлов подлежит цитологическому, гистологическому и бактериоло­гическому исследованию. Помимо биопсии лимфоузлов из дополнительных методов обследо­вания по показаниям назначают: серологическую диагностику (при подоз­рении на инфекционную природу лимфаденопатии), пункцию костного мозга (при подозрении на гематологиче­ские заболевания, болезни накопления), компьютерную томографию ЛУ надключичной зоны, грудной и брюшной полости.

Туберкулез периферических лимфатических узлов – это пораже­ние туберкулезом одной или нескольких групп периферических ЛУ. В 30% случаев такое поражение ЛУ сопровождается туберкулезом другой лока­лизации.

Стадии туберкулеза ЛУ:

I стадия – пролиферативная

II стадия – гранулематозная

III стадия – абсцедирующая

IV стадия – свищевая.

Клиника. Клинические проявления туберкулеза периферических лимфоузлов чаще появляются подостро с повышения температуры до 37 -38°С и увеличения одной или нескольких групп лимфоузлов до 1,5-2см, а также появления их отечности. Более чем в 50% случаев туберкулезом по­ражается шейная группа лимфоузлов (переднешейные, заднешейные, под­челюстные), несколько реже поражаются подмышечные (около 30% случа­ев), паховые и другие группы периферических лимфоузлов. Вначале пора­женные лимфоузлы эластичные, безболезненные, подвижные – это инфильтративная форма туберкулезного лимфаденита.

В дальнейшем при несвоевременной диагностике формируется казеозная форма туберкулез­ного лимфаденита. Признаки интоксикации и воспаления при этом нарас­тают: появляется гиперемия, болезненность, отечность, спаянность ЛУ с кожей, подкожной клетчаткой, вовлекаются в процесс новые лимфоузлы, что ведет к образованию конгломератов.

Дальнейшее прогрессирование туберкулеза приводит к размягчению лимфоузлов, появлению флюктуа­ции. В 10% случаев казеозно-некротические массы, образованные в ре­зультате расплавления пораженного ЛУ, могут прорываться наружу, т.е. формируется свищ. Свищевое отделяемое представляет собой густой слив­кообразный гной серо-белого цвета, без запаха.

После опорожнения лимфатических узлов симптомы общей инток­сикации уменьшаются, уменьшается также болезненность, постепенно медленно заживают свищи с образованием характерных рубцов в виде уз­дечек или сосочков. При неполном опорожнении ЛУ заболевание может приобретать хроническое течение с периодическими обострениями. В та­ком случае характерна сезонность обострений — осенью и весной. Прово­цирующими факторами могут быть переохлаждение, стрессы, интеркурентные заболевания.

Диагностика. Для подтверждения туберкулезной этиологии лимфа­денита важно:

– указание в анамнезе на наличие контакта с больным туберкулезом или перенесенный ранее туберкулез любой локализации;

– выявление признаков туберкулезной интоксикации и характерных из­менений лимфоузлов при осмотре пациента;

– выявление туберкулеза органов дыхания при рентгенологическом об­следовании;

– у детей и подростков имеет значение отсутствие вакцинации БЦЖ или отсутствие рубчика после проведенной БЦЖ-вакцинации;

– наличие тубинфицирования, подтвержденное диагностическими тестами (пр. Манту, Диаскинтест, квантифероновый тест);

– обнаружение МБТ при бактериологическом исследовании отделяемого свища;

– окончательный диагноз верифицируют после резекции пораженного лимфоузла с его последующим гистологическим и бактериологиче­ским (обязательно!) исследованием.

Лечение туберкулеза переферических лимфоузлов проводится противотуберкулезными лекарственными средствами с учетом лекарственной чувствительности возбудителя в противотуберкулезных учреждениях.

Врач фтизиатр

Иванов В.П.

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Характеристика эволюционно-патогенетической классификации туберкулеза периферических лимфатических узлов. Особенность образования абсцессов и свищей у больных. Иммунологическая, бактериологическая диагностика и гистологическое исследование заболевания.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	16.12.2015
Размер файла	19,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Реферат

на тему: «Туберкулез периферических лимфатических узлов»

Преподаватель – ассистент Ваганова У. С.

Куратор: студентка 5 курса,519 группы, лечебного факультета Волкова Ю.А.

Ижевск 2015 г

ТУБЕРКУЛЁЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Туберкулёз периферических лимфатических узлов представляет 43% среди различных видов лимфаденопатий и в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом составляет 50%. Актуальность проблемы заключается в том, что в 31,6% наблюдений отмечают сочетание туберкулёза периферических лимфатических узлов с другими локализациями специфического процесса, в том числе с туберкулёзом органов дыхания и ВГЛУ.

Согласно Эволюционно-патогенетической классификации выделяют 4 стадии туберкулёза периферических лимфатических узлов:

? I стадия — начальная пролиферативная;

– ранняя, гиперпластическая (Ia) без специфических изменений

– последующая, гранулематозная (Iб), когда формируются туберкулезные бугорки

? II стадия — казеозная, без размягчения и распада;

? III стадия — абсцедирующая;

? IV стадия — свищевая (язвенная).

Определение по стадиям помогает оценить уровень диагностики как: I – ранняя, II – своевременная, III – поздняя, IV – запущенное заболевание.

Диагноз ТПЛУ включает локализацию и протяженность, фазу, бактериовыделение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Чаще всего поражаются лимфатические узлы подчелюстной области и шеи (от 61,1% до 95,7%). Значительно реже туберкулезный лимфаденит встречается в подмышечных(от 6,6% до 15,2%) и паховых (от 3,1% до 7,8%) областях. Как правило, поражёнными оказываются лимфоузлы, которые по своей локализации являются регионарными к входным воротам инфекции. Клиническое течение заболевания, независимо от локализации поражения лимфатических узлов, может протекать бессимптомно, подостро или остро. При бессимптомном течении у части больных в анамнезе отмечают перенесённый в прошлом туберкулёз иной локализации или контакт с больными туберкулёзом. Признаки интоксикации при бессимптомном течении отсутствуют. Единственной жалобой может быть наличие опухолевидного образования в области поражения.

При подостром течении заболевания часть больных связывают его начало с простудой или перенесённым в прошлом туберкулёзом лёгких. Наиболее часто поражается несколько лимфатических узлов, иногда с обеих сторон шеи. Вначале нередко определяется цепочка плотных лимфатических узлов, подвижных, не спаянных между собой и с окружающими тканями. В дальнейшем вследствие перифокального воспаления происходит образование воспалительных конгломератов с размягчением, казеозным некрозом и гнойным расплавлением. Кожа над конгломератом остаётся мало изменённой, определяют флюктуацию. Через некоторое время гнойник вскрывается, причём выделяется характерный крошковатый гной и образуются свищи — процесс переходит в III и IV стадии.

Острое начало заболевания наблюдают не часто, оно характеризуется выраженными признаками специфической интоксикации: повышением температуры тела до 38°C, утомляемостью, потливостью, снижением аппетита. Лимфатические узлы быстро увеличиваются в размере, часто происходит их нагноение с образованием свищей. Для туберкулёза периферических лимфатических узлов характерна сезонность обострений (весна и осень), которым также способствуют переохлаждение, нервный стресс, нерегулярное питание и т.д.

Заболевание атипично протекает у детей, беременных и стариков. У них нередко отмечается острое начало заболевание, выражены симптомы туберкулезной интоксикации.

В последние годы отмечают утяжеление клинико-морфологических проявлений туберкулёза периферических лимфатических узлов: увеличивается сочетание с другими локализациями туберкулёза ;– с 25,5% до 31,6%; увеличивается выявление туберкулёза ВГЛУ — с 28,8% до 41,9%; инфильтративного туберкулёза лёгких — до 16,1%. Наблюдают множественные поражения лимфоузлов различных групп с 14,5% до 40,8%. Частота сопутствующих заболеваний выросла с 56,4% до 70,4%.

Сочетание туберкулёза периферических лимфатических узлов со специфическим процессом в органах дыхания чаще наблюдают у лиц молодого возраста, оно характеризуется преимущественным поражением лимфатических узлов шеи — 89,0%, высокой частотой деструктивных форм — 28,1%. В гемограмме отмечают: лимфоцитоз (53%), увеличенная СОЭ (45%), моноцитоз (41%), анемия (20%), лейкоцитоз (9%). При биохимическом исследовании сыворотки крови в 44,1% выявляют повышенный уровень церулоплазмина, в 3,3% — гаптоглобина, в 40,5% — появление С-реактивного белка, в 36,1% — снижение альбумино-глобулинового коэффицента, у 32,5% — увеличение фракции в-глобулинов.

Основные осложнения туберкулёза периферических лимфатических узлов — образование абсцессов и свищей (29,7%), кровотечения, генерализация процесса, амилоидоз внутренних органов. Из наблюдавшихся в клинике больных осложнённые формы туберкулёзного лимфаденита выявлены у 20,4% больных, в том числе абсцессы у 17,4% и свищи у 3,0%. Большинство больных поступали в стационар через 3-4 мес от начала заболевания. туберкулез лимфатический абсцесс иммунологический

ДИАГНОСТИКА

ОСМОТР БОЛЬНОГО И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

В диагностике туберкулеза периферических лимфоузлов важное значение придается анамнезу. Контакты с туберкулезными больными отмечены в 15,1% случаев. Сопутствующими заболеваниями страдали 57,1% больных, самыми частыми были: ИБС, гипертоническая болезнь. У 27,4% больных определялись признаки, которые можно было связать с туберкулезной интоксикацией.

Осмотр пациента, состояние лимфоузлов, их консистенция, симптомы интоксикации могут подтвердить туберкулезное поражение.

Местные изменения в области поражения зависят от стадии процесса. На I и II стадиях определяют плотноэластические, не спаянные с кожей безболезненные узлы размером до 1-4 см. Для III стадии характерна болезненность, гиперемия кожи и флюктуация, в IV стадии формируются свищи. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у 23,8% больных туберкулёза периферических лимфатических узлов в лёгких выявлен активный туберкулёзный процесс, у 13,9% — обызвествлённые очаги, в 41,7% — кальцинаты в бронхо-пульмональных лимфатических узлах. У 10,3% больных имеются обызвествления в мягких тканях шеи.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Из специальных биохимических методов для дифференциальной диагностики туберкулёза периферических лимфатических узлов следует отметить способ определения активности аденозиндезаминазы. Чувствительность способа — 83,5%, специфичность — 82,1%.

Туберкулиновые пробы.

При постановке реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л положительная проба выпадает у 71,2% пациентов, гиперергическая — у 18,9%.

Иммунологическая диагностика

Позволяет выявить среди лимфаденопатий неясной этиологии в 17,8% туберкулёзную природу заболевания. Высокие титры ПТАТ в сыворотке крови и положительный специфический клеточный ответ в РБТЛ-ППД практически всегда свидетельствует об активности туберкулёзного процесса независимо от его локализации.

Бактериологическая диагностика.

При бактериоскопии удалённых лимфатических узлов микобактерии туберкулёза были выявлены в 8,3% случаев, методом посева в 15% случаев и в отделяемом из свищей — в 25%. В диагностике туберкулёза периферических лимфатических узлов большое значение имеет ПЦР.

Гистологическое исследование.

Наиболее ценна для диагностики биопсия, при которой удаляют лимфатический узел целиком. Как было показано, для диагностики туберкулёза периферических лимфатических узлов целесообразно применять следующие методики, значимость которых распределяется следующим образом:

? гистологический метод — чувствительность 94,4%, специфичность 100%;

? иммунологический метод (определение ПТАТ в ткани лимфатического узла) — чувствительность 88,2%, специфичность 92,3%;

? выявление микобактерий туберкулёза в ткани лимфатического узла методом ПЦР — чувствительность 84,0%, специфичность 82,4%;

? цитологический метод (исследование мазков-отпечатков ткани лимфатического узла) — чувствительность 55,6%, специфичность 83,1%;

? бактериологическое исследование ткани лимфатического узла — методом бактериоскопии микобактерии туберкулёза выявлены в 8,3% случаев, методом посева — в 15,0%; в отделяемом из свищей бактериоскопией и посевом положительные данные определяли в 25% случаев.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Используют с целью выявления поражённых шейных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. При этом уточняют их количество, размеры, толщину капсулы, эхогенность, наличие включений.

Лимфография

Выявляет характерные для данной локализации процесса краевые и ая диявляется биопсия узла, выполняемая путём пункции тонкой иглой или его удаления.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проводится с 20-27 разновидностями лимфоаденопатий., включая опухолевые заболевания. При этом причина реактивного увеличения лимфатических узлов часто не устанавливается.

В 40% случаев приходится диагносцировать ТПЛУ с «неспецифическими» лимфаденитами невыясненной этиологии. Неспецифический лимфаденит возникает после перенесенных инфекционных заболеваний, фурункулов, микротравм и.т.д. Появляются увеличенные воспаленные лимфатические узлы. Течение заболевания острое, подострое и хроническое. Чаще болеют люди более молодые в возрасте до 50 лет. Как правило, поражаются регионарные лимфоузлы. Из сопутствующих заболеваний: гинекологическая патология, хронический тонзиллит, инфекция полости рта.

В структуре заболеваний после неспецифического лимфаденита выявляются : злокачественные заболевания, саркоидоз, фелиноз (болезнь кошачьих царапин). Решающим в дифф. диагностике со злокачественными заболеваниями (лимфомы, лимфосаркомы, лимфогранулематоз, метастазы опухолей) оказывается биопсия пораженных лимфатических узлов с их гистологическим исследованием.

При наличие лимфаденопатий следует иметь ввиду СПИД. Ранними симптомами могут быть увеличенные лимфоузлы (иногда длительное время), повышение температуры, поносы, потеря массы тела.

Также дифф. Диагностика ТПЛУ должна проводиться с врожденными боковыми кистами и свищами шеи, атеромами и др. заболеваниями.

Лечение больных ТПЛУ должно быть комплексным. Наряду с консервативным лечением активно применяется хирургическое вмешательство.

Преследуется две задачи при оперативном лечении. Во-первых, при наличии увеличенных лимфоузлов производится биопсия для верификации генеза заболевания. Для подтверждения диагноза операция должна быть радикальной, т.е. лимфатический узел или их конгломерат удаляют полностью. Оперативные вмешательства показаны также и при генерализованных (распространенных ) формах туберкулеза. , которые выполняют поэтапно, через две недели, на фоне туберклостатической терапии.

В эксперименте на модели туберкулеза лимфатических узлов установлено, что консервативное лечение казеозно-измененных узлов бесперспективно. Оперативное же удаление пораженных узлов обеспечивает благоприятный исход.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 512 с. (Серия «Национальные руководства»).

2. Внелегочный туберкулез- СПб.:ИКФ «Фолиант»- 2000 Под ред. А.В.Васильева

3. Визель А.А., Гурылева М.Э.Туберкулез / Под ред. М.И. Перельмана. – М., 1999.

4. Кошечкин В.А., Иванова З.А.Туберкулез:Tuberculosis:Учебное пособие. – М.: Изд-во РУДН, 2006. – 276 с.: ил. (на рус. и англ. яз.)

5. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова А.В.Фтизиатрия: Учебник. – М., 2004.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Статистика заболеваемости и смертности от туберкулеза. Клинические формы первичного туберкулеза у детей: диссеминированный, очаговый, кавернозный туберкулез легких. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Профилактика и лечение заболевания у детей.

курсовая работа [35,9 K], добавлен 24.11.2010

Методика цитологического исследования лимфатических узлов и других кроветворных органов. Дифференциальная диагностика туберкулезных лимфаденитов. Признаки пунктатов лимфогрануломатозных узлов. Морфология нетуберкулезных заболеваний лимфатических узлов.

реферат [4,8 M], добавлен 21.09.2010

Результаты осмотра фтизиатра. Данные биохимического обследования, лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным поражением S1-S2 cлева, МБТ (-). Сопутствующий диагноз: анемия, дисметаболическая нефропатия, ночной энурез.

история болезни [30,8 K], добавлен 25.09.2010

Анатомия внутригрудных лимфатических узлов. Патогенез туберкулеза ВГЛУ. Его формы и клинические симптомы. Диагностические мероприятия при подозрении на болезнь. Особенности лечения опухолевидной формы туберкулеза ВГЛУ. Возможные исходы после него.

презентация [451,3 K], добавлен 26.11.2014

Заболевания, приводящие к увеличению лимфатических узлов, их дифференциальная диагностика на амбулаторном уровне. Отдельные нозологические формы, проявляющиеся симптомом лимфаденопатии. Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Туберкулез лимфатических узлов: диагностика, лечение

Код по МКБ-10: R59.0

а) Симптомы и клиника лимфаденопатии при туберкулезе. Поражение может затронуть любую из групп лимфатических узлов шеи; у 20% больных поражение бывает двусторонним. В настоящее время наиболее часто поражаются яремные, надключичные и затылочные лимфатические узлы.

Специфическая шейная лимфаденопатия не вызывает боли или проявляется лишь незначительной болью. В патологический процесс может быть вовлечен один или несколько лимфатических узлов, пораженный лимфатический узел может быть небольшим или достигать значительных размеров, быть плотным или флуктуировать. При обращении больного по поводу обострения наряду с симптомами острого воспаления, включая покраснение кожи и флуктуацию, часто выявляют также свищи с отделяемым или рубцы, образовавшиеся после их закрытия.

б) Причины и механизмы развития. Туберкулезный лимфаденит развивается в основном в результате гематогенного инфицирования лимфатических узлов и обычно бывает вызван микобактерией туберкулеза; иногда, особенно у детей, возбудителями оказываются атипичные микобактерии. Инфекция может распространиться при активном туберкулезе у внешне здорового больного или у больного с положительной туберкулиновой пробой.

P.S. Обызвествление пораженных туберкулезом лимфатических узлов часто считается признаком их заживления, однако такое мнение ошибочно. В казеозных массах и обызвествленной центральной части лимфатического узла туберкулезная палочка может сохранять жизнеспособность в течение десятилетий.

в) Диагностика. Важное значение для постановки диагноза имеет выяснение страны, откуда прибыл больной, семейного анамнеза (туберкулез у членов семьи), поездки в эпидемиологически неблагополучные регионы Азии, Африки и Юго-Восточной Европы. Очаги обызвествления на обзорных рентгенограммах шеи и на томограммах почти всегда являются патогномоничным признаком туберкулезной лимфаденопатии. В таких случаях обследование завершают рентгенографией грудной клетки и постановкой туберкулиновой пробы.

Для подтверждения диагноза выполняют гистологическое и микробиологическое исследование пораженного лимфатического узла.

Отек и другие признаки воспалительной реакции кожи при туберкулезе лимфатических узлов.

г) Дифференциальный диагноз. Острый шейный лимфаденит, бранхиогенная киста (боковая киста шеи), метастатическая опухоль, лимфогранулематоз, сиаладенит, опухоль слюнной железы, неходжкинская лимфома, невринома, узловой зоб, дермоидная киста, слюнной камень.

Лимаденопатия при сифилисе:
• Стадия I (твердый шанкр): безболезненная регионарная лимфаденопатия появляется через 1-2 нед. после появления твердого шанкра на губах, в полости рта, на нёбной миндалине или в области лица.
• Стадия II: шейная полиаденопатия.
• Стадия III: иногда появляется лимфаденопатия.

д) Лечение лимфаденопатии при туберкулезе. Противотуберкулезную терапию обычно проводят, одновременно назначая три препарата: изониазид, рифампицин и этамбутол. Хирургическое лечение. Показания:
• Отсутствие тенденции к улучшению и диаметр лимфатического узла 2 см и более.
• Обызвествление лимфатических узлов.
• Флуктуация лимфатического узла.
• Наличие гнойного свища.
• Запоночный абсцесс шеи, при котором воспалительный процесс охватывает лимфатические узлы, мягкие ткани и покрывающую их кожу.

Хирургическое лечение состоит в иссечении пораженных лимфатических узлов, мягких тканей и кожи. Во многих случаях, особенно при запоночном абсцессе шеи, показана селективная лимфодиссекция с пластикой образовавшегося дефекта. Тонзиллэктомия, направленная на удаление первичного туберкулезного очага, в настоящее время утратила свое значение в свете наших знаний об эпидемиологии и патогенезе туберкулезной лимфаденопатии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Туберкулез внелегочный

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Туберкулез: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией Коха – внутриклеточным паразитом из группы Mycobacterium tuberculosis complex, имеющей вид прямой или немного изогнутой палочки. Палочка Коха отличается высокой устойчивостью к различным изменениям в окружающей среде.

Развитию заболевания способствует ослабленный иммунитет – когда у бактерий есть все условия для размножения, они первоначально поражают легкие, затем попадают в кровь и заражают другие органы и ткани человеческого организма. Заболевание часто протекает в бессимптомной, или скрытой форме, но, как правило, заканчивается переходом в активную.

Причины появления туберкулеза

Путей заражения туберкулезом может быть несколько:

• воздушно-капельный (заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме);
• контактный;
• через продукты питания, воду;
• внутриутробный.

Инфицирование происходит обычно в детском и подростковом возрасте, а клинические проявления манифестируют спустя длительное время.

Туберкулез периферических лимфатических узлов может являться самостоятельной формой заболевания или сочетаться с другими формами туберкулеза. Особенностью его патогенеза является, прежде всего, поражение лимфоузлов при первичном туберкулезе. Микобактерии туберкулеза, попадая в лимфатическую систему, оседают в лимфатических узлах, где в дальнейшем развиваются специфические для туберкулеза морфологические изменения. Преимущественно поражаются шейные и подчелюстные лимфоузлы. Входными воротами для инфекции чаще становятся верхние дыхательные пути.

Туберкулез мочеполовой системы – вторая по распространенности форма внелегочного туберкулеза. Обычно эта форма заболевания представляет собой вторичный процесс. В органы мочеполовой системы возбудитель попадает гематогенным или лимфогенным путем. Как правило, микобактерии размножаются преимущественно в почках, мочевом пузыре и мочеточнике, реже – в простате, уретре, маточных трубах, эндометрии, яичниках, шейке матки и во влагалище.

Туберкулез костей и суставов характеризуется выраженными дистрофическими изменениями в тканях, окружающих туберкулезный очаг. Развиваются характерные для туберкулеза костей и суставов остеопороз и мышечная атрофия. Туберкулезный процесс в костной ткани часто локализуется в теле позвонков, эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях, и реже – в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Особенно тяжело протекает туберкулез позвоночника, приводя к переломам позвонков. Инфекционный процесс способен вызывать туберкулезный токсико-аллергический артрит (полиартрит Понсе), воспаление суставов (чаще всего поражаются плечевые, коленные и голеностопные суставы).

Туберкулез глаз – заболевание, которое поражает роговицу, сосудистую и сетчатую оболочки, конъюнктиву, склеру и дополнительные структуры глаза. Клинически различают туберкулезно-аллергический (повышенная чувствительность тканей глаз к возбудителю заболевания) и метастатический (проникновение микобактерий в сосудистую оболочку глаза гематогенным путем) туберкулез глаз. Заболевание характеризуется хроническим, часто рецидивирующим течением, нередко приводящим к снижению зрительной функции. Болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста. Женщины более предрасположены к развитию данной патологии.

Туберкулез мозговых оболочек (туберкулезный менингит) и центральной нервной системы включает туберкулему головного мозга, а также поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите. Эта редкая и трудно диагностируемая патология, как правило, представляет собой вторичное туберкулезное поражение. Туберкулезный менингит является одной из наиболее тяжелых форм туберкулеза, протекает неблагоприятно, нередко заканчивается летально или приводит к тяжелым осложнениям, несмотря на комплексную терапию. Для заболевания характерно нарушение кровоснабжения мозга, повышенное внутричерепное давление, отек мозга. У детей встречается в 8-10 раз чаще, чем у взрослых.

Другие формы внелегочного туберкулеза: туберкулез перикарда, кожи, органов пищеварительной системы, брюшины, печени, селезенки, поджелудочной железы, крупных сосудов возникает крайне редко.

Классификация заболевания

Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам, с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. По действующей в настоящее время международной классификации болезней МКБ-10 внелегочные формы туберкулеза относят к разделу А18 «Туберкулез других органов и систем».

Выделяют три разновидности туберкулеза:

• туберкулезная интоксикация в детском возрасте и у подростков;
• туберкулез органов дыхательной системы;
• туберкулез внелегочной системы (остальных систем организма).

По классификации ВОЗ к внелегочным формам относят туберкулез плевры, бронхов, гортани и внутригрудных бронхолегочных лимфоузлов при условии, если в процесс не вовлечена паренхима легких.

В России и по рекомендациям ВОЗ принято считать туберкулез легких ведущей формой, поэтому, если у пациента диагностируют эту локализацию, всеми прочими локализациями пренебрегают.

Распространенность поражения определяется числом пораженных органов и систем, в соответствии с которым выделяют:

• локальный (ограниченный) туберкулез — наличие одного очага в пораженном органе;
• распространенный процесс — поражение, при котором в одном органе имеется несколько очагов (зон) туберкулезного воспаления;
• множественное поражение системы — поражение туберкулезом нескольких органов одной системы;
• сочетанный туберкулез — поражение двух и более органов, относящихся к разным системам. Частные формы сочетанного туберкулеза: генерализованный (активный туберкулез разных органов и систем) и полиорганный (сочетание в разных органах активного и неактивного процессов).

Туберкулезные микобактерии размножаются медленно, поэтому симптоматика проявляется лишь спустя длительное время.

Выявить внелегочную туберкулезную инфекцию довольно сложно, потому что ее симптоматика является смазанной. Но для всех форм внелегочного туберкулеза характерны общие неспецифические симптомы туберкулезной интоксикации:

• общая слабость, потливость;
• вялость, усталость;
• повышение температуры тела;
• боль в области пораженного участка;
• резкая потеря веса.

При туберкулезном лимфадените:

• покраснение кожи, болезненность и отек в области патологического лимфоузла;
• увеличение периферических лимфоузлов;
• формирование свищевых ходов.

• слабость или затруднение движения в нижних конечностях, изменение походки;
• боль, отек, ограничение подвижности суставов;
• наличие свища с серозно-гнойным отделяемым и/или туберкулезных абсцессов;
• наличие опухолевидных образований;
• деформация скелета;
• парезы и параличи конечностей.

• боль в пояснице, почечная колика;
• частые, болезненные, малопродуктивные позывы к мочеиспусканию;
• кровь в моче;
• постоянная или схваткообразная боль внизу живота;
• нарушение менструального цикла (у женщин);
• воспаление предстательной железы и придатка яичка (у мужчин).

• снижение аппетита и потеря веса;
• ощущение вздутия живота;
• дисфункция кишечника, диарея;
• боль в области живота;
• кровь в кале;
• кишечные свищи, кишечная непроходимость;
• острый перитонит.

• покраснение глазных яблок;
• слезотечение;
• чувство присутствия инородного тела в глазу, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь;
• снижение остроты зрения;
• вторичная глаукома, катаракта.

• рвота, не связанная с приемом пищи;
• бессонница;
• сильная головная боль;
• раздражительность, апатия;
• невротические реакции, судороги;
• ригидность затылочных мышц;
• асимметрия лица, нарушение речи, параличи, ухудшение зрения.

• плотные на ощупь подкожные узелковые образования, которые, увеличиваясь, формируют язвы и свищи;
• кожные высыпания.

Основные методы диагностики туберкулеза.

Клинический анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания разновидностей лейкоцитов (определение общего количества лейкоцитов и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.