Лечение болезни Стилла у взрослых

Лечение болезни Стилла у взрослых

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

СКВ — системная красная волчанка

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

ЩФ — щелочная фосфатаза

ANCA — антинейтрофильные цитоплазматические антитела

Болезнь Стилла взрослых (БСВ) — редкое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся продолжительной фебрильной лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом, нестойкой полиморфной сыпью, полиартритом и мультиорганным поражением [1]. В большинстве случаев прогноз БСВ благоприятный. Однако при БСВ возможно развитие потенциально фатального осложнения — гемофагоцитарного синдрома (ГФС), также именуемого гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, или синдромом активации макрофагов, обусловленного массивным выбросом цитокинов из активированных лимфоцитов и макрофагов («цитокиновый шторм»).

Клинический случай

Пациентка N., 63 лет, госпитализирована в отделение нефрологии и ревматологии ЦКБ в апреле 2013 г. с практически годовой историей наблюдения в разных ревматологических учреждениях Москвы. За период заболевания отмечались разнообразные клинические симптомы, затруднявшие постановку диагноза. В картине заболевания постоянно отмечались фебрильная лихорадка, слабость и миалгии. По мере появления новых симптомов обсуждались диагнозы геморрагического васкулита, системной склеродермии, дермато/полимиозита, синдрома Шегрена, паранеопластического синдрома. С июня 2012 г. получала глюкокортикостероиды (ГКС), в августе 2012 г. проведена пульс-терапия метипредом 750 мг внутривенно капельно, на курс 5 вливаний с последующим приемом метипреда в дозе от 15 до 40 мг/сут (в преднизолоновом эквиваленте); на фоне терапии отмечена стойкая нормализация температуры тела.

С апреля 2013 г. на фоне приема 4 таблеток метипреда (20 мг в преднизолоновом эквиваленте) отмечено возобновление фебрильной (до 40 °С) лихорадки, появились артралгии, миалгии, прогрессирующее похудание, эфемерная эритематозная сыпь на коже лица и груди, боли в горле. В лабораторных анализах выявлялись лейкоцитоз до 43·10 9 /л, нейтрофилез 95,3% с палочкоядерным сдвигом до 19%, тромбоцитоз 710·10 9 /л, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 110 мм/ч, увеличение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 190 мг/л; иммуноблот на системные заболевания соединительной ткани отрицательный, криоглобулины, ревматоидный фактор, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) не обнаружены; увеличение уровня ферритина в сыворотке крови до 5860 нг/мл (норма до 150 нг/мл). При выполнении позитронно-эмиссионной томографии выявлены неспецифическое усиление свечения костей скелета, повышенное накопление фармпрепарата в паренхиме селезенки (SUV 4,5). С диагнозом БСВ госпитализирована в одну из клиник Москвы, где с 11.04 по 13.04 проведена пульс-терапия метипредом 1000 мг внутривенно капельно, на курс 3 вливания, с положительным эффектом. Однако на 3-и сутки после завершения пульс-терапии состояние пациентки резко ухудшилось: возобновилась лихорадка, появилась одышка. Выполнено дополнительное обследование, направленное на поиск очаговой бактериальной инфекции — данных не получено. Проводилась антибактериальная, противогрибковая терапия без эффекта. Продолжен прием метипреда 4 таблетки в сутки (20 мг в преднизолоновом эквиваленте); сохранялась ежедневная потребность в жаропонижающих препаратах (диклофенак, парацетамол и т. п.).

26.04 пациентка госпитализирована в отделение ревматологии и нефрологии ЦКБ. При поступлении предъявляла жалобы на продолжающуюся ежедневную фебрильную лихорадку, слабость, похудение, боли при физической нагрузке в проксимальных группах мышц плечевого и тазового поясов. За неделю до поступления появился непродуктивный редкий кашель, отметила затруднение носового дыхания. При осмотре: пониженного питания, индекс массы тела 18,3 кг/м 2 (похудела на 7 кг за месяц), температура тела 38,6 °С (на фоне антибактериальной терапии и ГКС). Кожный покров бледный, на коже голеней и бедер livedo reticularis, в области «декольте», шеи визуализировалась полиморфная эритематозная сыпь, исчезающая при нормализации температуры тела. Периферической лимфаденопатии не определялось. Одышка с числом дыхательных движений 22—24 в минуту. В легких дыхание жесткое, перкуторно определялось притупление в нижних отделах. Частота сердечных сокращений 98 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка перкуторно не увеличены.

При поступлении в лабораторных анализах: лейкоцитоз 21,3·10 9 /л, нейтрофилез 95% с палочкоядерным сдвигом до 34%, нормохромная анемия (Hb 95 г/л). В биохимическом анализе крови: общий белок 61 г/л (суточная протеинурия 1054 мг), щелочная фосфатаза (ЩФ) 213,3 МЕ/л (норма 30—120 МЕ/л), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 959,7 МЕ/л (норма 110—248 МЕ/л), γ-глутамилтранспептидаза (γ-ГТ) 589,4 МЕ/л (норма 1,6—42 МЕ/л), умеренное увеличение уровня печеночных трансаминаз (аланинаминотрансфераза (АлАТ) 64,3 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 86,4 МЕ/л), гипонатриемия (129 ммоль/л), гипофибриногенемия (1,15 г/л); гипертриглицеридемия 5,18 ммоль/л при уровне общего холестерина 4,22 ммоль/л. В иммунологическом статусе значительно повышены уровни СРБ — 190 мг/л (норма 0—1 мг/л), прокальцитонина 2,19 нг/мл (норма менее 0,05 нг/л), β 2 -микроглобулина 6,18 мкг/мл (норма 0—2 мкг/мл); отмечено также снижение активности NK-клеток до 3% (норма 5—25%), выявлены криоглобулины, положительный волчаночный антикоагулянт; антитела к PCNA, Sm, RNP, SSA, SSB, к центромере В, ANCAc, ANCAp, β 2 -гликопротеиду не обнаружены; свободные цепи иммуноглобулинов, компоненты комплемента, белковые фракции при определении методом электрофореза в пределах нормы.

Обсуждался диагноз лимфопролиферативного заболевания, онкопатологии. При мультиспиральной компьютерной томографии грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием выявлены двусторонний гидроторакс, умеренная гепатоспленомегалия, внутригрудная и внутрибрюшная лимфаденопатия. Результаты проточной цитофлуометрии, цитологического и гистологического исследования костного мозга (КМ) позволили отвергнуть диагноз гематологического заболевания. Уровень онкомаркеров (СА 125, СА 19—9, СА 15—3, КЭА) в пределах допустимых значений. Активный инфекционный поиск не дал результатов. При бактериологическом исследовании биологических жидкостей (кровь, моча, мокрота, плевральная жидкость, смывы с бронхов) роста культуры не получено. Не выявлено данных, подтверждающих инфекцию, вызванную аспергиллами, микобактериями, бруцеллами, токсоплазмами, вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ), ВИЧ, вирусами гепатитов В и С, герпес-вирусами 1, 2, 6 и 8-го типов, парвовирусом В19.

Проводилась эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия — без эффекта. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось: на 7-е сутки нахождения в стационаре отмечались выраженные периферические отеки, двусторонний экссудативный плеврит до 1000 мл, перикардит (по данным эхокардиографии около 400—500 мл); появилась субиктеричность склер, сохранялась фебрильная лихорадка. В лабораторных анализах нарастали признаки цитолиза (АсАТ 637 МЕ/л, АлАТ 145 МЕ/л, билирубин 33,2 мкмоль/л, прямой билирубин 17,5 мкмоль/л), отмечено увеличение уровня γ-ГТ 589,4 МЕ/л, ЛДГ 4178 МЕ/л, креатинина 236,6 мкмоль/л, калия 5,0 ммоль/л, снижение общего белка 45,6 г/л, альбумина 18,4 г/л. Выявлены нарушения в системе гемостаза по типу синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС): D-димеры более 45 000 мкг/л (норма до 550 мкг/л). Предположен диагноз вторичного гемофагоцитарного синдрома. Однако совокупность клинических признаков в сочетании с увеличением уровня прокальцитонина до 13,5 нг/мл и отсутствие морфологического подтверждения гемофагоцитоза при исследовании КМ по-прежнему не позволяли полностью отвергнуть диагноз сепсиса.

В связи с развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), гипотонии пациентка переведена в отделение реанимации. Проведение интенсивной терапии, включая трансфузии свежезамороженной плазмы, было неэффективным. Пациентка скончалась от прогрессирующей полиорганной недостаточности на 3-и сутки нахождения в условиях отделения реанимации при нарастании клинических проявлений синдрома ДВС (кровоточивость слизистых оболочек верхних дыхательных путей, ротоглотки, желудочно-кишечного тракта).

При аутопсии на макроскопическом уровне отмечены лишь гепатоспленомегалия и признаки полисерозита (фибринозный перикардит, серозный плеврит, асцит). При микроскопическом исследовании выявлена картина фагоцитоза в тканях печени, легких (см. рисунок), КМ, отмечены морфологические признаки серозного полиартрита, очагового межуточного экссудативного миокардита и нефрита (лимфоцитарная инфильтрация). Установлен диагноз вторичного ГФС у больной с БСВ.

Биоптаты печени (окраска гематоксилином и эозином, ув. 400). а — мелкокапельный жировой гепатоз. Стрелками указаны лимфоцитарные клетки в состоянии гемофагоцитоза в портальных трактах [2]; б — мелкокапельная и крупнокапельная жировая дистрофия. Портальные некрозы гепатоцитов. Макрофаги в стадии фагоцитоза лейкоцитов. ЦКБ УДП РФ, патолого-анатомическое отделение, к.м.н. И.Н. Шестакова.

ГФС объединяет группу редких не злокачественных, но угрожающих жизни расстройств, обусловленных массивным высвобождением цитокинов из активированных лимфоцитов и макрофагов [3].

Традиционно выделяют первичный (генетический или семейный) и вторичный (реактивный) ГФС. Вторичный ГФС ассоциирован с широким рядом заболеваний, основные из которых лимфопролиферативные заболевания и солидные опухоли, инфекционные заболевания вирусной (ВЭБ, ЦМВ, парагрипп и др.), бактериальной (в том числе туберкулез) и грибковой этиологии, а также диффузные заболевания соединительной ткани [4].

В группе ревматических заболеваний, угрожающих по развитию ГФС, наибольшее значение имеют ювенильный ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) и БСВ; описаны также случаи ГФС у пациентов с РА, синдромом Шегрена, дерматомиозитом, болезнью Кавасаки, смешанным заболеванием соединительной ткани и системным склерозом. По данным метаанализа, проведенного M. Ramos-Casals и соавт. [4], с января 1974 г. по сентябрь 2011 г. описано 2197 случаев развития ГФС у взрослых, из них лишь 54 случая среди пациентов с БСВ.

К наиболее типичным проявлениям ГФС относятся лихорадка (длительностью более 7 дней и пиками более 38,5 °С), спленомегалия, би- или панцитопения, цереброменингеальные симптомы, кожные высыпания, лимфаденопатия, желтуха и отеки [5]. Лабораторные изменения включают повышение в крови уровня ферритина, триглицеридов, трансаминаз и/или билирубина, коагулопатии, снижение уровня фибриногена, общего белка крови и натрия [6]. К характерным признакам ГФС относится также низкая активность NK-клеток и высокий уровень α-цепей растворимого рецептора интерлейкина (ИЛ)2 (растворимого CD25) в сыворотке и спинномозговой жидкости. Все клинические и лабораторные признаки ГФС могут быть объяснены высоким уровнем цитокинов и инфильтрацией органов активированными лимфоцитами и гистиоцитами.

В 1991 г. группа по изучению гистиоцитоза опубликовала первое руководство по диагностике ГФС, которое исправлено и дополнено в 2004 г. [7—9].

Диагностические критерии ГФС 2004 г. (диагноз при 5 из 8 критериев)

Однако не все пациенты с аутоиммунными заболеваниями и синдромом активации макрофагов полностью удовлетворяют диагностическим критериям ГФС [6].

В случае болезни Стилла (как у взрослых, так и у детей) ранняя диагностика ГФС часто представляет трудную задачу. При этом заболевании основными лабораторными изменениями являются высокий уровень лейкоцитов, тромбоцитов, фибриногена и СОЭ. Снижение данных параметров, исходно повышенных (даже без достижения патологически низкого уровня), уже может свидетельствовать о развивающемся ГФС [10]. Как правило, цитопения и гипофибриногенемия у пациентов с БСВ и ювенильным РА выявляется на поздних стадиях, когда лечение становится малоэффективным [11].

Ряд симптомов, таких как лимфаденопатия, спленомегалия и гиперферритинемия, характерны как для ГФС, так и для болезни Стилла высокой активности. Фебрильная лихорадка, лейкоцитоз и высокий уровень СРБ, а порой и прокальцитонина [12] обусловливают необходимость дифференциальной диагностики также с сепсисом (табл. 1) [13].

Таблица 1. Сравнение частых клинических симптомов и лабораторных изменений при БСВ, сепсисе, ГФС [12]

Морфологическое подтверждение гемофагоцитоза не является облигатным диагностическим критерием, но может быть особенно важным при дифференциальной диагностике с сепсисом, так как применение цитостатических препаратов при неисключенном диагнозе сепсиса столь же фатально, как и отсутствие терапии ГФС.

Ключевым моментом в постановке диагноза ГФС является обнаружение гемофагоцитов в любом из органов ретикуло-эндотелиальной системы — в КМ, печени, лимфатических узлах или селезенке. Однако на ранней стадии развития заболевания гемофагоцитоз может отсутствовать, а рекомендуемое как наиболее доступное исследование КМ в таком случае окажется неинформативным [10]. Выявление гемофагоцитов в ткани печени также в соответствии с критериями позволяет подтвердить диагноз ГФС [14]. В исследовании C. De Kerguenec и соавт. [15] 30 пациентам с подтвержденным при исследовании КМ ГФС также выполнена пункционная биопсия печени. В 100% при морфологическом исследовании обнаружены гемофагоциты, а у 50% также установлен диагноз этиологического заболевания (лимфома, лейкемия, туберкулез и др.), в том числе у 8 пациентов с неспецифическими изменениями КМ [15].

При оценке клинико-лабораторных симптомов у нашей пациентки отмечена схожесть совокупности симптомов с серией наблюдений морфологически подтвержденного ГФС у больных с БСВ, выполненной J.-B. Arlet и соавт. [16] (табл. 2). Ретроспективный анализ динамики лабораторных изменений с начала апреля (на фоне постоянной фебрильной лихорадки) выявил тенденцию к снижению уровня лейкоцитов (с 43·10 9 до 11·10 9 /л), тромбоцитов (с 710·10 9 до 110·10 9 /л), СОЭ от 110 до 20 мм/ч; с сохранением высокого уровня СРБ.

Таблица 2. Клинические симптомы и результаты лабораторных исследований (в сравнении с серией наблюдений гистиоцитоза у больных БСВ, подтвержденного цитологически)

В первую очередь у пациентки проводилась дифференциальная диагностика между инфекционными и злокачественными заболеваниями, особенно лимфопролиферативными. Несмотря на наличие 5 из 8 критериев ГФС (лихорадка, спленомегалия, гипертриглицеридемия, гипофибриногенемия, низкая активность NK-клеток), к сложностям диагностики, затруднявшим верификацию диагноза и выбор тактики лечения, можно отнести следующие:

— длительный предшествующий период лечения ГКС;

— отсутствие обследования, исключающего онкологическую, гематологическую и инфекционную патологию на ранних этапах;

— разрозненные данные анамнеза, ранее проводимых исследований;

— наличие «выпадающих» клинических симптомов: положительный волчаночный антикоагулянт, криоглобулины, livedo reticularis, геморрагические высыпания в анамнезе;

— неспецифические изменения КМ;

— быстрое прогрессирование полиорганной недостаточности;

— высокий уровень прокальцитонина, схожесть клинических симптомов с синдромом системного воспалительного ответа и сепсисом.

В прогностическом плане ГФС — одно из самых тяжелых патологических состояний у взрослых; смертность может достигать 48% [14]. Значимыми факторами риска летального исхода при ГФС у взрослых, по данным ретроспективного анализа K. Kaito и соавт. [17], являются возраст старше 30 лет, анемия и тромбоцитопения при поступлении или их прогрессирование в процессе наблюдения, отсутствие лимфаденопатии (р=0,022), увеличение уровня ЩФ, общего билирубина, ферритина, β 2 -микроглобулина, развитие ДВС, а также первичное заболевание. По данным исследования K. Wakayashi и соавт. [18], высокий уровень β 2 -микроглобулина также может расцениваться как индикатор развития ГФС у больных с БСВ и СКВ.

Как можно более раннее установление диагноза и быстрое начало адекватной терапии — ключевой момент для благополучного исхода заболевания. Протокол лечения больных с ГФС 2004 г. разработан на основании более чем 20-летнего мирового опыта лечения детей с первичным ГФС. К основным компонентам данного протокола относится применение ГКС, этопозида, циклоспорина, А и иммуноглобулина [8]. Применение генно-инженерных биологических препаратов, включая ингибиторы ИЛ-1, ИЛ-6, α-фактора некроза опухоли (адалимумаб, этанарцепт, инфликсимаб), моноклональные антитела к СD-20-антигену (ритуксимаб), является спорным, так как описаны случаи ГФС, ассоциированного с применением данных препаратов [19—22]. Однако отдельные клинические описания свидетельствуют об успешном применении антагониста рецептора ИЛ-1 (анакинра), моноклональных антител к CD-52 (алемтузумаб) и CD-25 (даклизумаб) в терапии ГФС [23].

Болезнь Стилла у взрослых: симптомы и лечение

Болезнь Стилла (МКБ-10 – М061.1.) является тяжелым заболеванием – редким типом артрита, который проявляется болью в горле, оранжево-розовой сыпью на кожных покровах и повышением температуры тела. Для того чтобы обнаружить болезнь Стилла у взрослых, проводятся лабораторные анализы, исследуются пораженные суставы, лимфоретикулярная и сердечно-легочная система. Лечение болезни Стилла предполагает использование нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов, цитостатиков (последние относятся к препаратам резерва).

Болезнь Стилла: симптомы

Чаще всего болезнь Стилла у взрослых людей проявляется следующими признаками и симптомами:

• болью в горле – одно из начальных проявлений заболевания, которое может сопровождаться отеком и болезненностью шейных лимфоузлов;
• повышением температуры – пик температуры наблюдается в утреннее и вечернее время;
• высыпаниями оранжево-розового цвета – сыпь (чаще всего на коже верхних и нижних конечностей, туловища) появляется на фоне повышенной температуры и, как правило, исчезает после её нормализации;
• болезненностью суставов и их отеками. Связанные с заболеванием скованность, воспаленность и болезненность суставов (чаще всего – колен, запястий, щиколоток, локтей, рек и плеч) может продолжаться не менее 2-х недель;
• мышечными болями – связанными с повышением температуры;
• развитием гепатоспленомегалии и лимфаденопатии – лимфоретикулярные органы поражаются почти у 70% пациентов с болезнью Стилла.

Тот или иной из вышеперечисленных симптомов не во всех случаях является признаком болезни Стилла. Заболевание нужно, в первую очередь, дифференцировать с мононуклеозом и лимфомой.

Высокая температура, сыпь и болевые ощущения в суставах должны быть поводом для обращения за медицинской помощью с целью определения причины этих расстройств в организме.

Болезнь Стилла: осложнения

Чаще всего осложнения болезни Стилла связаны с хроническим воспалением суставов и органов. К наиболее серьезным осложнениям относят:

• суставный синдром – хронический воспалительный процесс может привести к разрушению суставов, чаще всего коленных и запястных;
• воспаление сердечной мышцы – заболевание грозит развитием перикардита (воспаления мешковидной сердечной оболочки) или миокардита (воспаления мышечного участка сердца);
• скопление жидкости в легких – воспалительный процесс может привести к накоплению жидкости в легких и затруднению глубоких вдохов.

Болезнь Стилла: причины возникновения

Несмотря на проведение многочисленных исследований этиология болезни Стилла на сегодняшний день остается до конца неизученной. Ввиду внезапного начала, высокой лихорадки, лимфоаденопатии и лейкоцитоза крови можно предполагать об инфекционной природе заболевания, однако единого возбудителя пока не выявлено. Болезнь Стилла может ассоциироваться с вирусом краснухи, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, парагриппа, эшерихиями, микоплазмой.

В развитии болезни Стилла специалисты не исключают и наследственную предрасположенность, несмотря на отсутствие окончательных результатов, подтверждающих связь заболевания с локусами HLA.

В пользу иммунологической теории, согласно которой болезнь Стилла относят к заболеваниям аутоиммунной природы, говорят случаи обнаружения у больных циркулирующих иммунных комплексов, обуславливающих развитие аллергических васкулитов.

Болезнь Стилла: диагностика

Ввиду того, что специфические диагностические признаки заболевания отсутствуют, выявление болезни Стилла представляет достаточно непростую задачу для врача-ревматолога. Основные задачи специалиста, который проводит диагностику при подозрении на болезнь Стилла: наблюдать пациента в течение определенного периода, а также исключить другие заболевания, имеющие аналогичную клиническую картину (в первую очередь, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, ревматическую лихорадку)

Клинический анализ крови показывает наличие выраженного лейкоцитоза и ускоренного СОЭ (чаще всего показатели СОЭ превышают показатель в 50 мм/ч).

Биохимическое исследование крови при болезни Стилла позволяет выявить повышение уровня белка, характерных для острой фазы воспаления: сывороточного амилоида А, ферритина, С-реактивного белка. При этом, несмотря на наличие типичных для болезни Стилла клинических признаков, в крови не выявляется антинуклеарный и ревматоидный фактор. Биохимическое исследование функции печени позволяет выявить увеличенную активность её ферментов.

По результатам рентгенологического исследования суставов выявляется наличие выпота в полости сустава, отечности мягких тканей, иногда – остеопороза костей, образующих сустав.

Хроническая форма болезни Стилла проявляется анкилозами в запястьевых суставах. В асептической синовиальной жидкости, полученной в результате проведения пункции суставов, обнаруживаются воспалительные изменения.

В некоторых случаях необходимо проведение биопсии лимфоузлов для исключения их злокачественного метастатического поражения.

При наличии сердечно-легочных проявлений болезни Стилла больным рекомендуется посетить пульмонолога и кардиолога, выполнить рентгенографию легких, ультразвуковое исследование плевральной полости и сердца, электрокардиограмму и другие исследования.

При постановке диагноза специалисты Юсуповской больницы дифференцируют болезнь Стилла с другими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику (исключают ревматоидный и псориатический артрит, дерматомиозит, лимфому, туберкулез, саркоидоз, гранулематозный гепатит, инфекционный эндокардит, системные васкулиты и пр.).

Болезнь Стилла у взрослых: лечение, выздоровление

Для лечения пациентов с диагностированной болезнью Стилла врачи клиники терапии Юсуповской больницы назначают прием следующих лекарственных средств:

• нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенака, Индометацина, Мелоксикама и пр.) – в 25% случаев при остром периоде заболевания с помощью данных препаратов можно добиться приостановки патологического процесса;
• глюкокортикоидов – пероральной формы Преднизолона, Метилпреднизолона (перорально или пульс-терапией). Подобные препараты чаще всего применяются, если в патологический процесс вовлечены легкие и сердце;
• препаратов золота (Тауредона, Ауранофина);
• цитостатиков (Азатиоприна, Метотрексата, Хлорбутина, Циклофосфамида и пр.);
• аминохинолиновых препаратов (Делагила, Плаквенила);
• сульфаниламидов (Сульфасалазина);
• циклоспорина А;
• препаратов системной энзимотерапии (Вобэнзима, Флогэнзима);
• интерферона (Реаферона);
• иммуностимуляторов (Тимогексина, Т-активина и др.).

Пациентам с диагнозом «болезнь Стилла» с тяжелым поражением печени рекомендуется применение гепатопротекторных средств (Гептрал и пр.).

Больным с тяжелыми артритами в полость сустава вводят глюкокортикоиды (Гидрокортизон, Депо-медрол, Дипроспан и пр.) либо ингибиторы протеаз (Трасилол, Контрикал). Для наружного применения используются различные мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (Долгит, Фастум гель и пр.), а также физиотерапевтические методы лечения.

Кроме того, пациентам с болезнью Стилла может быть назначен плазмаферез.

Болезнь Стилла у взрослых: прогноз

Предугадать развитие болезни Стилла у взрослых лиц затруднительно, несмотря на проводимую терапию. Исход заболевания может быть различным. Около 30% больным удается полностью избавиться от заболевания в течении 6-9 месяцев, у остальных болезнь Стилла может периодически обостряться или перейти в хроническую форму с развитием тяжелого артрита.

Пятилетняя выживаемость пациентов взрослого возраста составляет от 90 до 95%. Летальный исход может быть связан с вторичными инфекциями, амилоидозом, печеночной недостаточностью, нарушением свертываемости крови, сердечной недостаточностью, туберкулезом легких, респираторным дистресс-синдромом.

Диагностика и лечение болезни Стилла в Москве предлагается в Юсуповской больнице, оснащенной высокотехнологичным оборудованием, благодаря которому обеспечивается максимальная точность результатов исследований. Схема лечения разрабатывается нашими высококвалифицированными специалистами индивидуально для каждого пациента с диагнозом «болезнь Стилла». Фото помещений медицинского назначения и уютных, комфортабельных палат, оборудованных для больных, можно посмотреть на сайте Юсуповской больницы.

Болезнь Стилла

Болезнь Стилла — тяжелое заболевание, проявляющееся лихорадкой, полиартритом. Преходящими высыпаниями на коже и системным воспалительным поражением соматических органов. Болезнь Стилла диагностируется с применением методики исключения других заболеваний на основании клинических симптомов, лабораторных данных, результатов исследования пораженных суставов, лимфоретикулярной и сердечно-легочной системы. Лечение болезни Стилла проводят в основном нестероидными противовоспалительными и глюкокортикоидами, препаратами резерва являются цитостатики.

Общие сведения

Болезнь Стилла была описана еще в 1897 году британским врачом Джорджем Стиллом. Долгое время она считалась тяжелой формой ювенильной формы ревматоидного артрита. Лишь в 1971 году Эриком Байуотерсом были опубликованы многочисленные наблюдения этого заболевания у взрослых пациентов. Согласно статистике, которую приводит современная мировая ревматология, распространенность болезни Стилла в последнее время составляет примерно 1 человек на 100 тыс. населения. Лица женского и мужского пола одинаково подвержены заболеваемости. Наибольшее число случаев болезни Стилла приходится на детей в возрасте до 16 лет.

Из-за отсутствия специфических симптомов заболевания, пациентам с болезнью Стилла зачастую, несмотря на отрицательные результаты бактериологических посевов крови, ставят диагноз «сепсис», по поводу которого они проходят неоднократные курсы антибиотикотерапии. Отмечено, что около 5% случаев болезни Стилла первоначально трактуются врачами как «лихорадка неясного генеза».

Причины возникновения болезни Стилла

Многочисленные исследования в области этиологии болезни Стилла так и не дали ответа на вопрос о ее причинах. Внезапное начало, высокая лихорадка, лимфоаденопатия и лейкоцитоз крови указывают на инфекционный характер заболевания. Однако единый возбудитель пока не выявлен. В отдельных случаях болезни Стилла у пациентов был выявлен вирус краснухи, в других — цитомегаловирус. Наблюдались случаи заболевания ассоциированные с вирусом парагриппа, вирусом Эпштейна-Барра, микоплазмой, эшерихиями.

Нельзя исключить наличие наследственной предрасположенности к развитию болезни Стилла. Но окончательные результаты, подтверждающие связь заболевания с локусами HLA, пока не получены. Иммунологическая теория, относящая болезнь Стилла к аутоиммунным заболеваниям, подтверждается лишь в некоторых случаях, когда у больных обнаруживаются ЦИК, обуславливающие развитие аллергического васкулита.

Симптомы болезни Стилла

Лихорадка при болезни Стилла отличается подъемом температуры до высоких цифр (39°С и выше). В отличие от большинства инфекционных заболеваний она не является постоянной. Наиболее характерен одноразовый подъем температуры в течение суток, обычно в вечернее время. Реже наблюдаются 2 температурных пика за сутки. У большинства больных температура между пиками снижается до нормальных цифр, что сопровождается значительным улучшением общего состояния. Примерно у 20% пациентов с болезнью Стилла нормализации температуры тела не происходит.

Высыпания при болезни Стилла, как правило, возникают на высоте подъема температуры тела и носят приходящий характер: то исчезают, то появляются вновь. Элементы сыпи представлены в основном плоскими розовыми пятнами (макулами) или папулами, расположенными в проксимальных отделах конечностей и на туловище, реже — на лице. В 30% случаев болезни Стилла высыпания возвышаются над общей поверхностью кожного покрова и возникают в местах травмирования или сдавления кожи (феномен Кебнера). Иногда они сопровождаются зудом. Розовый цвет сыпи, ее периодическое исчезновение и отсутствие субъективных ощущений часто делают высыпания незаметными для пациентов. В некоторых случаях для выявлении сыпи врачу приходится осматривать пациента сразу после теплого душа или прибегать к тепловому воздействию на кожу, например, путем наложения теплых салфеток. Встречаются атипичные кожные проявления болезни Стилла: петехиальные кровоизлияния, узловатая эритема, алопеция.

Суставной синдром. Артралгии, наряду с миалгиями, в начале болезни Стилла относят к общим проявлениям заболевания, обусловленным высоким подъемом температуры. На начальном этапе артрит может поражать лишь один сустав. Затем поражение принимает характер полиартрита с вовлечением голеностопных, коленных, лучезапястных, локтевых, тазобедренных, височно-челюстных, межфаланговых, плюсне-фаланговых суставов. Наиболее типичным для болезни Стилла является развитие артрита межфаланговых дистальных суставов кисти. Эта особенность позволяет дифференцировать заболевание от ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, системной красной волчанки, для которых не характерно поражение этих суставов в молодом возрасте.

Поражение лимфоретикулярных органов включает гепатоспленомегалию и лимфаденопатию. У 65% заболевших болезнью Стилла наблюдается лимфаденит. В половине случаев заболевания наблюдается увеличение шейных лимфоузлов. Увеличенные лимфоузлы при болезни Стилла сохраняют свою подвижность, имеют умеренно плотную консистенцию. Выраженное уплотнение лимфатического узла, его изолированное увеличение или спаянность с окружающими тканями должны настораживать в онкологическом плане. В атипичных случаях лимфаденит может принимать некротический характер.

Боль в горле беспокоит 70% пациентов с болезнью Стилла и проявляется обычно в начале заболевания. Она характеризуется выраженным жжением в горле и носит постоянный характер.

Сердечно-легочные проявления болезни Стилла наиболее часто носят характер серозита: плеврита и/или перикардита. В 20% случаев наблюдается асептический пневмонит, зачастую протекающий с симптомами двусторонней пневмонии (кашель, одышка, высокая температура), которые не проходят на фоне интенсивной антибиотикотерапии. К более редким поражениям, встречающимся при болезни Стилла, относятся: миокардит, тампонада сердца, появление клапанных вегетаций с клинической картиной инфекционного эндокардита, респираторный дистресс-синдром.

Диагностика болезни Стилла

Отсутствие специфических диагностических признаков болезни Стилла делают ее диагностику затруднительной для ревматолога, требующей определенного периода наблюдения пациента и часто основанной на исключении других заболеваний. В клиническом анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. У подавляющего большинства пациентов с болезнью Стилла СОЭ выше 50 мм/ч. В биохимическом анализе крови выявляется повышенный уровень белков, характерных для острой воспалительной фазы: СРБ, ферритина, сывороточного амилоида А. При этом, не смотря на типичные для болезни Стилла клинические признаки выраженного системного воспаления, в крови не обнаруживаются ревматоидный и антинуклеарный фактор, а бакпосев крови на стерильность дает отрицательный результат. Биохимические пробы печени показывают увеличение активности ее ферментов.

Рентгенологическое исследование суставов выявляет выпот в полости сустава, отечность мягких тканей, реже — остеопороз образующих сустав костей. У пациентов с хронической формой болезни Стилла типичным является наличие анкилозов в суставах запястья. При проведении пункции суставов получают асептическую синовиальную жидкость с воспалительными изменениями.

При необходимости пациентам с болезнью Стилла проводится биопсия лимфатического узла, позволяющая исключить его злокачественное метастатическое поражение. Сердечно-легочные проявления болезни Стилла требуют консультации кардиолога и пульмонолога, проведения рентгенографии легких, УЗИ плевральной полости, ЭКГ, УЗИ сердца и т. п. Дифференциальный диагноз болезни Стилла проводят с ревматоидным артритом, псориатическим артритом, дерматомиозитом, лимфомой, туберкулезом, саркоидозом, гранулематозным гепатитом, инфекционным эндокардитом, системными васкулитами и др.

Лечение болезни Стилла

В остром периоде для 25% пациентов достаточно назначения препаратов из группы нестероидных противовоспалительных. Их прием в зависимости от клиники болезни Стилла занимает от 1 до 3 месяцев. Изменения со стороны сердца и легких являются показанием к глюкокортикостероидной терапии препаратами преднизолона или дексаметазона. Однако эти препараты не всегда оказывают достаточный эффект. При хроническом течении болезни Стилла для уменьшения дозы кортикостероидов может применяться метотрексат. Препаратом резерва для пациентов с тяжелыми формами заболевания может являться циклофосфамид. В отдельных, резистентных к традиционному лечению случаях болезни Стилла, возможно применение инфликсимаба и этанерцепта.

Прогноз болезни Стилла

Исходом болезни Стилла может быть спонтанное выздоровление, переход в рецидивирующую или хроническую форму. Выздоровление наступает у 1/3 больных, обычно в течение 6-9 месяцев от начала заболевания. Рецидивирующее течение болезни Стилла у 2/3 пациентов характеризуется возникновением лишь одной атаки (обострения) заболевания, которая может случиться в период от 10 мес до 10 лет. У незначительной части пациентов наблюдается циклическое рецидивирующее течение заболевания с повторными атаками. Наиболее тяжелой является хроническая форма болезни Стилла, протекающая с выраженным полиартритом, приводящим к ограничению движений в суставах. Причем, ранее появление симптомов артрита является неблагоприятным прогностическим признаком.

Среди взрослых пациентов с болезнью Стилла пятилетняя выживаемость сравнима с таковой при СКВ и составляет 90-95%. Больные могут погибнуть от вторичной инфекции, амилоидоза, печеночной недостаточности, нарушений свертывания, сердечной недостаточности, туберкулеза легких, респираторного дистресс-синдрома.

Диагностика и лечение синдрома Стилла

В данной работе подробно рассматривается проблема этиологии, патогенеза, клинической симпто-
матики, подхода к диагностике, терапии, прогнозу и осложнениям синдрома Стилла.

На сегодняшний день синдром Стилла рассматривается как редкое мультисистемное заболевание неизвестной природы, проявляющееся следующими клинико-лабораторными признаками:

1. Ведущие и обязательные: высокая лихорадка, эритематозно-папулезная мультиформная сыпь, миалгии и полиартралгии, серонегативный артрит, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отсутствие РФ и АНФ.
2. Частые признаки: боли в ротоглотке, проявляющиеся гиперемией слизистой оболочки; лимфаденопатия; увеличение печени и селезенки; серозиты (экссудативный плеврит, перикардит с умеренным выпотом); повышенные показатели печеночных ферментов в крови; анемия; нарушения белкового обмена; увеличение уровня острофазных белков.
3. Редкие синдромы: миокардит, интерстициальная пневмония, перитонит, тромбоцитоз.
4. Крайне редкие синдромы: гломерулонефрит, энцефалит [1].

Первые данные о такой патологии, как синдром Стилла, были опубликованы в журнале Lancet в 1896 г. [2].

Тогда его рассматривали как клиническую картину ревматоидного артрита у взрослых. А в 1897 г. вышла монография известного педиатра Соединенного Королевства Джорджа Стилла под названием «Одна из форм поражения суставов у детей» с подробным описанием двенадцати случаев со сходной клинической картиной у 22 детей с ювенильным ревматоидным артритом. Именно поэтому подобные клинические проявления назвали в честь автора монографии – болезнью Стилла. Также были описаны похожие случаи и у взрослых, но их все-таки отнесли к лихорадке неясного генеза. Спустя 59 лет (в 1966 г.), на Геберденовских чтениях врач Эрик Байвотерс впервые применил термин «болезнь Стилла взрослых», отметив что симптомы болезни Стилла у взрослых являются самостоятельной патологией. А в 1971 г. он обнародовал большое число наблюдений по поводу данного заболевания у взрослых [2, 3, 4, 11].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Синдромом Стилла чаще всего болеют люди в возрасте 18–35 лет, но также встречаются случаи заболевания данной патологией и в возрасте старше 70 лет. На сегодняшний день частота заболеваемости сравнительно редкая и составляет 0,16–1,5:100 000 населения. У женщин встречается несколько чаще (60:40). Есть предположение, что примерно у 0,5–9% больных с поставленным диагнозом «лихорадка неясного генеза» на самом деле болезнь Стилла [5].

До конца этиология данного синдрома не установлена. Однако рассматривают несколько теорий развития данного заболевания. В основе инфекционной теории развития симптомокомплекса синдрома Стилла лежит влияние как бактериальных микроорганизмов (Yersinia enterocolitica, Mycoplasma pneumonia), так и вирусов (вирус краснухи, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус парагриппа). Тем не менее точный возбудитель этой патологии пока не установлен.

Генетическая теория предполагает ее наследственную предрасположенность, связанную с нарушениями нормальной структуры главного комплекса гистосовместимости (HLA), однако точных доказательств, подтверждающих взаимосвязь болезни Стилла с локусами главного комплекса гистосовместимости нет. Также существует иммунологическая теория, которая относит синдром Стилла к аутоиммунным патологиям по причине обнаружения у пациентов в крови большого количества циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих развитие аллергического васкулита.

Патогенез болезни Стилла также полностью не известен, но доказано, что у взрослых этот синдром связан преимущественно с преобладанием первого типа ответа Т-хелперов (Th-1), главной задачей которых является развитие клеточного иммунного ответа и активизация Т-киллеров, над ответом 2-го типа (Th-2).

Ненормальное повышение количества Тh-1 вызывает интенсивное образование провоспалительных цитокинов, в том числе ФНО-а.

ФНО направлен на стимуляцию синтеза интерлейкина-1, воздействующего, в свою очередь, на центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе головного мозга, и вызывающего патологическое повышение температуры тела пациента.

Интерлейкин-1 также способствует активации кроветворения и продукции белков острой фазы в печени, таких как С-реактивный белок (СРВ) и амилоидный А белок сыворотки крови, вызывающих разрастание эндотелия.

Также ФНО-а стимулирует синтез интерлейкина-6, способствующего активизации остеокластов, вызывающих разрушение коллагена и костной ткани вследствие растворения ее минеральных компонентов[6].

КЛИНИКА

Первым клиническим симптомом синдрома Стилла является лихорадка, часто сопровождающаяся ознобом и повышенной потливостью, за которой следуют другие проявления данного заболевания. Значительное повышение температуры тела может долгое время оставаться главенствующим симптомом, затрудняющим диагностику. Как правило, повышение температуры тела наблюдается вечером со снижением или приведением к нормальным показателям в утренние часы. Иногда повышение температуры происходит в 2 пика в течение дня, и примерно у 20% пациентов нормализации температуры тела не происходит. Лихорадка принимает ремиттирующий, интермиттирующий или септический характер, долгое время сохраняется и не.

Болезнь Стилла взрослых: клинические случаи

Частота болезни Стилла у взрослых (БСВ) в мире составляет 0,16 на 100 тыс. в год. Ведущими симптомами БСВ являются поражение суставов, лихорадка, кожная сыпь и нейтрофильный лейкоцитоз при отсутствии ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду в сыворотке крови и синовиальной жидкости. На начальном этапе может наблюдаться моноартрит, чаще лучезапястного тазобедренного или коленного суставов. Затем поражение принимает характер олиго- или полиартрита. У всех больных отмечается вовлечение мышечно-скелетной системы, проявляющееся артралгией, артритом и миалгией. У большинства пациентов поражение суставов прогрессирует и развивается деструктивный полиартрит. Часто выявляется симметричное поражение запястно-фаланговых и дистальных межфаланговых суставов. Поражение кожи проявляется макулопапулезной или розеолезной сыпью, локализующейся на груди, спине, плечах, иногда на ногах, в зонах механического раздражения. Боль в горле с признаками фарингита – характерный ранний симптом болезни. Могут наблюдаться поражение печени, сердечно-сосудистой системы, легких, лимфаденопатия, спленомегалия. Чаще отмечается хроническое течение болезни.

Описаны два случая БСВ. Первый случай демонстрирует отсутствие у врача опыта диагностики и ведения больных БСВ, что привело к неправильной трактовке нарастания активности болезни на фоне назначения субклинических доз метотрексата (МТ) и было расценено как осложнение терапии. Назначение адекватной дозы МТ позволило добиться клинико-лабораторной ремиссии, отменить глюкокортикоиды (ГК).

Во втором случае у больной с рецидивирующим вариантом течения БСВ и слабой выраженностью клинических симптомов необоснованное назначение высоких доз ГК сопровождалось развитием нежелательных явлений.

Ключевые слова

Об авторах

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»
Россия

1105043 Россия, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 4;

115522 Россия, Москва, Каширское шоссе, д. 34А

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»
Россия

1105043 Россия, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 4;

115522 Россия, Москва, Каширское шоссе, д. 34А

Литература

1. Bannatyne GA, As W. Rheumatoid arthritis: its clinical history, etiology and pathology. Lancet. 1896;1:1120–5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(01)61263-7.

2. Bywaters EG. Still’s disease in the adult. Ann Rheum Dis. 1971;30:121–33. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.30.2.121.

3. Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still’s disease. Ann Rheum Dis. 2006;65:564–72. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/ard.2005.042143.

4. Wouters JM, van de Putte LB. Adult-onset Still’s disease: clinical and laboratory features, treatment and progress of 45 cases. Q J Med. 1986;61:1055–65.

5. Masson C, Le Loet X, Liote F, et al. Adult Stoll’s disease: part I. Manifestation and complication sixty-five cases in France. Rev Rhum Engl Ed. 1995;62:748–57.

6. Ohta A, Yamaguchi M, Tsusematsu T, et al. Adult Still’s disease: a multicenter survey of Japanese patients. J Rheumtol. 1990;17:1058–63.

7. Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, et al. Adult Still’s disease: manifestations, disease course and outcome in 62 patients. Medicine (Baltimore). 1991;70:118–36.

8. Fujii T, Nojima T, Yasuoka H, et al. Cytokine and immunogenetic profiles in Japanese patients with adult Still’s disease. Association with chronic articular disease. J Rheumatol. 2001;40:1398–404. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/40.12.1398.

9. Fautrel B, Zing E, Colmard JL, et al. Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset still disease. Medicine (Baltimor). 2002;81:194–200. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00005792-200205000-00003.

10. Andres E, Kurtz JE, Perrin AE, et al. Retrospective monocentric study of 17 patients with adult Still’s disease, with special focus on liver abnormalities. Hepatogastroenterology. 2003;50:192–5.

11. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease. J Rheumatol. 1992;19:424–30.

3 причины, почему сеть клиник
«Московский доктор»

Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.

Полный комплекс оказываемых услуг

В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.

Болезнь Стилла

Болезнь Стилла (Still’s disease) названа так по имени британского врача-педиатра, впервые описавшего ее в 1897 г. как «особую форму болезни суставов», которой страдают дети.

Это форма инфекционного ревматоидного артрита сопровождается лихорадкой, воспалительными процессами внутренних органов, полиартритом.

Болезнь считалась ювенальной, свойственной только детям, долгое время. Однако в 1971 г. был подробно описан синдром Стилла у взрослых.

Несмотря на этот факт, синдром Стилла у детей встречается все же чаще, начинаясь до 16 лет, чаще в 3-4 года.

Вопрос о причинах синдрома Стилла, пока открыт; исследователи сходятся лишь на его инфекционном происхождении, однако вирус-возбудитель фиксировался в различных случаях разный (краснуха, парагрипп и т.д.). Данные о наследственной предрасположенности также пока не подтверждены на 100%.

Клиническая картина болезни Стилла

Как и в случае других инфекционных заболеваний, болезнь Стилла начинается со стремительного повышения температуры до высоких показателей: 38-39 и выше, общей слабости, болей в суставах.

Основные симптомы болезни Стилла у взрослых и детей следующие:

– подъем температуры. У большинства страдающих болезнью Стилла лихорадка не держится постоянно;

Чаще всего подъем температуры до 39°С с ознобом и потливостью случается ближе к вечеру. Иногда встречается подъем температуры тела дважды в сутки. В периоды ее спада до нормальных показателей больные чувствуют себя значительно легче;

– боли в суставах и мышцах. Они знакомы, пожалуй, каждому, кто сталкивался с лихорадкой;

– характерная розовая сыпь. Видна при подъеме температуры, при ее спаде бледнеет и часто не видна, что затрудняет осмотр. Обычно не зудит. Проявляется на ногах, руках и туловище (редко – на лице);

– артрит. Поражаются суставы, как правило, несколько. Обычно это межфаланговые суставы кистей рук, а также голеностопные, локтевые, тазобедренные, коленные и другие суставы;

– боли в горле. Наблюдаются в подавляющем количестве случаев. Горло красное, больные ощущают его постоянное раздражение и жжение;

– лимфаденит. Более чем в половине случаев наблюдается увеличение шейных лимфоузлов.

Кроме того, встречаются сопутствующий плеврит, перикардит, асептический пневмонит.

Надо заметить, что обязательными для болезни Стилла у детей и взрослых являются лишь подъем температуры и суставные боли.

Остальные же признаки могут не появиться, или появиться позже, поэтому диагноз ставится врачом на основе лабораторных и инструментальных исследований.

Лечение болезни Стилла

Обычно начинают лечение с нестероидных противовоспалительных средств, что помогает выйти из острого периода болезни.

Принимать их нужно несколько недель. Кортикостероиды выписываются, если затронуты внутренние органы, есть осложнения со стороны сердца и легких.

Такой препарат, как метотрексат, назначают вместе с глюкокортикостероидной терапией, чтобы снизить дозы кортикостероидов при хроническом течении болезни.

Иногда выписываются инфликсимаб и этанерцепт; циклофосфамид – в тяжелых случаях.

При болезни Стилла очень важно выполнять все назначения врача, позаботиться о профилактике остеопороза (прием витамина D) и умеренной физической активности.

Как лечить неврастению

Прежде, чем рассказать, как лечить неврастению, сначала следует разобраться, что это такое и каковы симптомы данного патологического состояния.

Неврастения или астеноневротический синдром – самый распространенный вид расстройства психики с маловыраженными изменениями. В сущности, это сильное истощение нервной системы. В силу похожести симптомов, его иногда отождествляют с синдромом хронической усталости, однако, как показали недавние исследования, у этих состояний различное происхождение, поэтому и лечение должно быть другим.

Срыв нервной системы, коей и является неврастения – обратимое явление, вне зависимости от того, насколько интенсивно и длительно наблюдались проявления данного синдрома. Протекает он без сильных личностных расстройств и психоза. Но человек прекрасно осознает свое состояние и достаточно тяжело его переносит, чем ухудшает качество своей жизни.

Возникает астенический невроз на почве какой-либо ситуации, травмирующей психику, вкупе с хроническим «недосыпом» или недостатком другой физиологической потребности, а также перегрузкой организма. К этим факторам добавляются различные болезненные состояния, в том числе и инфекции.

Расстройству одинаково подвержены и мужчины и женщины, но у последних, в силу отягощения разными патологиями, оно протекает тяжелее. Что касается возрастного ценза, то больше всего заболевших – люди старше 25 лет. Это заболевание даже получило «народное» название «синдром менеджера». Но наша стремительная эпоха внесла свои коррективы: из-за сложной школьной программы, интеллектуальной и спортивной активности, у представителей нынешнего подрастающего поколения тоже стала диагностироваться неврастения.

Будет заблуждением считать, что астеноневротический синдром присущ только жителям больших городов. Просто люди, живущие в небольших населенных пунктах, в том числе, и в селах, привыкли все проблемы со здоровьем такого рода списывать на простую усталость, лень, плохой характер. А между тем, неврастения подстерегает каждого человека.

Причины срыва нервной системы

Развитию болезни способствует множество факторов, которые можно поделить на группы.

К биологическим факторам, прежде всего, относят плохую наследственность. В списке также:

• тяжелое течение беременности матери, инфекционные заболевания, перенесенные ею в это время;
• сложные роды, сопряженные с травмами младенца;
• особенности нервной системы;
• недостаток сна;
• физическое и эмоциональное истощение;
• недостаток отдыха, расслабления;
• интоксикация организма алкоголем, табаком или другими веществами;
• недостаток витаминов;
• соматические заболевания.

Психологическими причинами развития неврастении являются психотравмы, полученные в детском возрасте. Кроме этого, способствует и:

• внезапный стресс при важных для индивида обстоятельствах, личная трагедия;
• длительная психотравмирующая ситуация, конфликт;
• пессимистическое настроение.

Не обходится и без социальных факторов:

• особенностей семейной обстановки в детстве, воспитания, условий взросления;
• получения большого потока информации, для обработки которой требуются особые условия и много времени;
• своеобразия круга общения, интересов;
• неудовлетворенности личных притязаний.

Симптомы

Неврастения проявляет себя такими признаками:

1. Излишняя раздражительность даже из-за мелочи, вспыльчивость, злость, постоянное недовольство.
2. Нетерпеливость – стремление получить все сразу, невозможность ожидания – оно буквально «убивает».
3. Постоянное чувство усталости, слабости.
4. Боль в висках или ощущение опоясывающей, сдавливающей боли головы.
5. Отсутствие возможности сосредоточиться, продолжительно заниматься одним делом.
6. Нарушение последовательности мыслей, общего восприятия окружающего.

Говоря же подробней о симптоматике астеноневротического синдрома, правильнее рассматривать расстройство пофазно, так как интенсивность его проявления постепенно нарастает. Но чаще болезнь останавливается на какой-то определенной фазе, то есть, ее развития не происходит, что находит отражение в постановке диагноза.

Гиперстеническая (возбудимая) форма

Это – начальная стадия заболевания, которая фиксируется чаще всего. Характеризуется она нервозностью, раздражительностью, возбудимостью.

Больного нервируют любые, даже тихие, звуки (скрип и легкий стук двери, шёпот, ход часов, капанье воды и т.п.), яркий свет, присутствие рядом людей и их передвижение. Самый незначительный повод вызывает вспышку эмоций, неудержимого раздражения или даже гнева. Не осознавая причины агрессии, человек может оскорбить или обидеть кого-то.

Больной нетерпелив, стремится сделать сразу несколько дел, суетится, но его работоспособность оставляет желать лучшего. Виновата в этом не слабость или быстрая усталость, а проблема с концентрацией внимания, постоянное отвлечение.

Нарушается режим сна: днем больной вялый, а ночью засыпает с трудом и спит плохо, с кошмарами, часто просыпается. Пробуждение случается либо раньше обычного, либо позднее.

Постоянные головные боли получили название «каска неврастеника» – они сдавливающие, весьма изнуряющие. Болевые ощущения при повороте и наклоне головы переходят вдоль позвоночника на спину. Психическое или физическое напряжение делают их интенсивнее.

Раздражительная слабость (промежуточная форма)

Данная фаза сочетает сильную раздражительность со стремительным уменьшением ресурсов организма. В принципе, это и есть отражение клинической сути расстройства.

Приступы раздражения наиболее интенсивны, вспышки гнева моментально переходят к потоку слез, совершенно индивиду несвойственному. Такая слезливость возникает от несостоятельности больного преодолеть всепоглощающее недовольство. Настроение меняется мгновенно: то мрачность, то веселье.

Больной чаще вялый, его ничего не интересует, аппетит становится хуже или вовсе пропадает. Страдает пищеварение, что отражается диареей, запорами, отрыжкой, изжогой. Сердечный ритм учащается, пульс и кровяное давление колеблется. Конечности становятся вялыми, появляется неустойчивость и так называемые мушки перед глазами, прилив жара сменяется ознобом, покраснение кожи – бледностью. Снижается либидо, у мужчин возможны проблемы с эректильной функцией. Возможны частые позывы к мочеиспусканию.

Гипостеническая (тормозная) форма

При данной стадии особенно ярко проявляются подавленность, слабость, мрачность, вялость. Ничего делать не хочется, но тревожности и тоски не ощущается. Мысли больного сосредоточены только на собственных неприятных ощущениях в теле, и он, предполагая у себя какую-то серьезную болезнь, обращается к врачам, которые, естественно, таковой не обнаруживают.

Очень часто неврастению можно устранить хорошим полноценным отдыхом. Но если это не помогает и болезнь зашла слишком далеко, то придется отдаваться в руки профессионалов.

Постановка диагноза и лечение

Опытному врачу – неврологу, психиатру или психотерапевту, не представит большого труда определить астенический невроз, отделив его от других патологических расстройств. Учитывая все вышесказанное, ему нужно исключить наличие у пациента соматических болезней, онкологии и органических поражений центральной нервной системы.

Специалист соберет анамнез, побеседует с больным. В случае классических симптомов при преобладании реакции возбуждения

ставится диагноз «гиперстеническая неврастения». Если же тормозных реакций больше, в том числе сонливости, то есть основания полагать, что это гипостеническая неврастения.

Комплексное лечение расстройства подразумевает, прежде всего, нормализацию жизни больного, а также использование психотерапии и медикаментов.

Сразу нужно отметить, что самостоятельно «прописывать» себе препараты нельзя, особенно психостимулирующие – они могут привести к зависимости и усилению проявлений расстройства.

Врач подбирает лекарственные средства, основываясь на наличии и выраженности определенных симптомов (форма неврастении), индивидуально для каждого пациента прописывается доза и срок приема. Это тонизирующие или успокаивающие препараты, приводящие в норму работу сердечно-сосудистой системы, транквилизаторы. В обязательном порядке включают и общеукрепляющие, восстанавливающие функции организма, улучшающие обмен веществ средства, а также витамины групп С и В, антиоксиданты, нейрорубин и т.п. Не помешают и растительные экстракты.

Психотерапия включает в себя психоанализ, индивидуальные и групповые сеансы, беседы с психотерапевтом, тренинги. Это позволяет выявить и устранить причины расстройства, изменить отношение пациента к ним, получить навыки отделения главного от второстепенного и умения получать удовольствие от жизни.

Аутогенная тренировка научит самовоспитанию и самовнушению, а гипноз поможет нормализовать сердцебиение, кровоснабжение, тонус мышц.

Такая болезнь, как неврастения, госпитализации не требует. Специалисты, проводя терапевтическое и медикаментозное лечение, обычно дают пациентам такие советы:

• сменить обстановку, чаще гулять на свежем воздухе, приятно проводить время, путешествовать;
• взять отпуск, не проверять электронную почту, отключить телефон – полноценно отдохнуть, заняться любимым делом, приносящим удовольствие;
• уменьшить эмоциональные нагрузки, отрицательно влияющие на психику;
• установить такой режим дня с четким графиком, в котором бы отводилось достаточно времени на отдых и сон;
• укрепить иммунитет, ввести сбалансированный рацион питания, принимать витамины;
• восстановить вегетативную функцию путем массажа, акупунктуры, теплых ванн для ног, горячих ароматизированных ванн.

Неплохой вариант лечения неврастении – использование народных методов, но перед этим следует посоветоваться с лечащим врачом. Из самых действенных вариантов, благотворно влияющих на вегетативную и центральную нервные системы, можно порекомендовать такие:

1. Отвар пустырника. Столовую ложку травы заливают стаканом кипятка, выдерживают на водяной бане четверть часа, дают остыть и процеживают. Принимают в течение месяца 3 раза в день.
2. Отвар боярышника. Заваривают ягоды (1 ст.л.) кипятком (стакан), через 45 минут процеживают.
3. Чай из мелиссы и мяты. Заваривают как обычный чай – такой напиток успокаивает, способствует хорошему сну.
4. Настойка валерьянки спиртовая – 30 капель добавляют в небольшое количество воды и пьют перед отходом ко сну.
5. Лавандовая ванна. Сушеные соцветия (200 гр.) кладут в кипяток (5 л) и 7 минут томят на огне. Отвар процеживают и заливают в наполненную теплой водой ванную. Полежать в ней нужно 20 минут.
6. Общеукрепляющие сборы с малиной, корнем аира, листьями березы, цикорием, земляникой, шиповником, душицей.

Профилактика нервного срыва

Для предупреждения неврастении следует правильно планировать свой рабочий день. Его график должен быть таким, чтобы нашлось время для спокойного выполнения поставленных задач и, в случае непредвиденных ситуаций, их нормального решения.

Нервная система не железная – ей нужно восстановление. Поэтому трудоголики должны зарубить себе на носу: рабочие дни должны обязательно перемежаться выходными и отпусками. Отдыхать следует систематически, полноценно, не торопясь, питаться, полноценно высыпаться.

Необходимо также заниматься спортом, укреплять здоровье. Вообще, нелишним является научиться правильно распоряжаться своим временем.

Все вышеописанные рекомендации помогут избежать астеноневротического синдрома, всегда быть в форме в физическом и психологическом смысле.

Так как одной из причин неврастении является гиподинамия – недостаток движении, то врач обязательно посоветует ввести физические нагрузки. Они не должны быть очень сильными, а строго дозированными. Отличный вариант – плавание.

Что касается рациона питания, то требуется употреблять продукты, способные быстро восстановить организм. Пищу нужно употреблять регулярно, не объедаться.

Очень полезны теплые ванны с отварами трав, эфирными маслами.

Часто для лечения истощения нервной системы используется гипноз, который снимает напряжение нервов, навязчивые мысли, тревоги. Всего час гипносна заменяет многочасовой обычный, при этом можно добиться глубокого расслабления и активировать силы организма на излечение.

Медикаментозная терапия предполагает прием сосудорасширяющих средств, ноотропов, антидепрессантов, улучшающих метаболизм мозга препаратов, успокаивающих лекарств. Также очень важны определенные витамины, которые назначают на разных стадиях лечения.

Что касается психотерапии, то она позволяет устранить причины, приведшие к болезни, проанализировать ошибки и найти пути их исправления.

Правильно подобранное профессиональное лечение дает возможность вылечить неврастению за короткий срок. Наступает полное выздоровление, и человек снова может радоваться жизни и получать от нее удовольствие.