Взвесь в желчном пузыре: симптомы, причины, лечение

Холестаз: симптомы и лечение холестатического синдрома

Холестаз – клинико-лабораторный синдром, при котором нарушена выработка желчи или полностью либо частично блокирован ее отток в двенадцатиперстную кишку.

Состояние может быть вызвано различными заболеваниями. Оно характеризуется накоплением в крови выводимых с желчью веществ, что сопровождается кожным зудом, слабостью, желтухой и другими проявлениями.

Диагностика патологии основана преимущественно на данных анализов, а также инструментальных методов исследования.

Лечение холестатического синдрома включает прием медикаментов, диету и в ряде случаев хирургическое вмешательство на органах печени и желчевыводящих путей.

Распространенность и особенности холестаза

По данным статистики, этой патологией страдает 1 человек на 10 тысяч населения планеты в год. При этом около 50-70% людей с заболеваниями печени и желчных путей (даже пролеченных ранее) может столкнуться в той или иной степени с холестазом в разные периоды жизни.

Большая часть заболевших мужского пола, в возрасте старше 40 лет. Среди беременных женщин состояние выявляется от 0,2 до 27% среди обследованных, в зависимости от региона и дополнительных заболеваний и состояний.

• попадание компонентов желчи в кровоток;
• отсутствие или недостаточное количество секрета в кишечнике, что нарушает пищеварение (желчь участвует в переваривании пищи);
• застой и обратный ток жидкости по желчевыводящим путям.

Причины и виды холестатического синдрома

Существует две основные формы патологии – внепеченочная и внутрипеченочная. Первая развивается в случае полной или частичной закупорки желчных протоков, чаще всего камнями при желчнокаменной болезни и холедохолитиазе, а также при опухоли органов гепатобилиарной системы, дисфункции сфинктера Одди, описторхоза, врожденных аномалий желчевыводящих путей.

Внутрипеченочный холестаз – следствие заболеваний гепатоцеллюлярной системы, таких как гепатиты вирусного, алкогольного и медикаментозного происхождения, жировая болезнь печени (довольно частая патология современного человека, поражающая до 20% людей и более, в зависимости от возраста и массы тела) и ее аутоиммунные поражения, дефекты внутрипеченочных протоков.

Среди частых причин патологии также врожденные метаболические нарушения (галактоземия, муковисцидоз и другие), саркоидоз, изменения гормонального фона, например, при беременности.

1. Парциальный холестаз – уменьшена секреция желчи.
2. Диссоцианный холестаз – задержка отдельных компонентов желчи.
3. Тотальный холестаз – характерны выраженные нарушения поступления желчи в кишечник.

Проявления застоя желчи

1. Кожный зуд. Симптом усиливается вечером и после соприкосновения кожи с теплой водой. Это провоцирует появление на коже расчесов, гнойничковой сыпи. Пациент становится тревожным, раздражительным, страдает бессонницей.
2. Чувство распирания и боль в подреберье с правой стороны. Последняя может «отдавать» в правую лопатку, руку, ключицу, поясничную область.
3. Изменение цвета кожи и слизистых. Обычно это проявляется в виде желтизны склер глаз, затем желтушность распространяется и на другие части тела. Также может наблюдаться гиперпигментация – потемнение кожных покровов.
4. Нарушение стула. Для холестаза характерен обесцвеченный желтый, серый или белый кал. Из-за обилия жиров он становится жидким, имеет зловонный запах. Позже присоединяются нарушение пищеварения и запоры.
5. Образования на коже. На груди, спине, локтях можно увидеть ксантомы (утолщенные участки огрубевшей кожи на теле коричневого или желтого цвета). Симметричные образования на веках желтого цвета называются ксантелазмами. Они появляются при росте количества холестерина в крови в течение трех и более месяцев и могут исчезать после его нормализации.
6. Диспепсические расстройства. Во рту присутствует горький привкус, отмечаются тошнота и рвота. Аппетит часто снижен или отсутствует, из-за чего пациент теряет вес.
7. Потемнение мочи. Выделяемая жидкость из соломенно-желтой становится цвета «темного пива».
8. Признаки гиповитаминоза (из-за нарушения усвоения жиров нарушается усвоение жирорастворимых витаминов — А, Д, Е, К). Витамин К при затяжном холестазе недостаточно всасывается из кишечника, и появляется повышенная кровоточивость. Дефицит витамина D сопровождается хрупкостью костей и болевыми ощущениями в конечностях и спине. При плохом всасывании витамина А ухудшается зрение вдаль, и человек хуже видит в темноте. Дефицит витамина Е снижает либидо.

Холестаз у беременных женщин и детей

Отдельного внимания заслуживают такие формы патологии, как холестаз во время вынашивания плода и в детском возрасте. В этих случаях механизм развития нарушений и симптомы имеют свои особенности.

Проявления холестаза у беременных наблюдаются в третьем триместре. Кожный зуд может быть ярко выраженным или практически не доставлять дискомфорта. Расчесы чаще отмечаются на руках, голенях, предплечьях. Желтуха встречается лишь у одной из десяти женщин и, как правило, проходит самостоятельно через две недели после родов. Однако при выраженной желтухе и раннем начале (до 25-27-й недели беременности) может повышать риск осложнений в родах.

Детский холестаз может наблюдаться как с первых месяцев жизни, так и появиться в более старшем возрасте. В младенчестве чаще встречаются внутрипеченочный холестатический синдром, вызванный врожденными метаболическими нарушениями, идиопатический неонатальный гепатит и пороки развития желчных протоков. Причинами холестаза могут быть также инфекции, токсические поражения органов, цирроз печени, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли поджелудочной железы, паразитарные поражения, склерозирующий холангит.

Опасность холестаза в том, что он развивается у детей в скрытой форме. Симптоматика зависит от возраста, в котором проявилось заболевание, и особенностей организма.

Диагностика патологии

Диагностику и лечение синдрома холестаза проводит врач-гастроэнтеролог. Некоторые пациенты ошибочно консультируются с дерматологом, акцентируя внимание только на кожном зуде и не принимая во внимание прочие симптомы.

Заподозрить патологию врачу позволяют беседа с больным, внешний осмотр кожи и слизистых пациента. Пальпация и перкуссия часто позволяют выявить увеличение печени в размерах, болезненные области. Нередко холестатический синдром протекает почти бессимптомно, и на его наличие указывают только лабораторные анализы. Они заключаются в определении уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, ферментов и желчных кислот в крови, желчных пигментов в моче.

Для общего анализа крови при холестазе характерны анемия, лейкоцитоз, завышенные значения СОЭ. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия (за счет прямого (конъюгированного) билирубина), гиперлипидемия, повышение активности ферментов, таких как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). Обнаружение антимитохондриальных, антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам позволяет заподозрить аутоиммунное поражение печени как возможную причину холестаза.

Инструментальная диагностика холестаза предполагает ультразвуковое и рентгеновское исследования органов брюшной полости, гастро- и дуоденоскопию, магнитно-резонансную или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию. Диагноз может быть установлен на любом этапе, даже просто после выполнения лабораторных анализов и УЗИ, не все вышеперечисленные исследования обязательно потребуются для диагностики.

Если результаты проведенных обследований сомнительны, то прибегают к биопсии печени (которая также может быть назначена на любом этапе диагностического поиска).

Лечение холестаза

Первая мера при выявлении холестаза или подозрении на него – коррекция питания. Особенностью такой диеты является замена животных жиров на растительные. Рекомендуется употреблять больше овощей и фруктов, выбирать нежирные сорта мяса и виды молочных продуктов. Полезны также каши на основе злаковых культур. Нужно ограничить жареные, копченые и острые продукты. Следует полностью отказаться от спиртного, крепкого кофе и чая.

• гепатопротекторы;
• антибиотики;
• цитостатики;
• препараты урсодезоксихолевой кислоты.

Лечение беременных осложняется рисками для плода при применении лекарств, потому для уменьшения симптоматики прибегают в первую очередь к простым и безопасным средствам – маски из овсяных хлопьев, отвар ромашки, использованию детского крема.

Холодная вода и сон в прохладном помещении облегчают кожный зуд. Однако при его усилении врачом могут быть назначены препараты желчных кислот, разрешенные к применению у беременных (в частности – урсодезоксихолевая кислота). Эти препараты определены американской Food and Drug Administration (FDA) на основании проведенных клинических исследований. Препараты, по которым накоплено достаточно данных о применении их у беременных, отнесены данной организацией к соответствующей группе (категории действия на плод).

Для успешного лечения холестаза у детей важно своевременно установить причину данного синдрома. Часто одними лекарствами патологию у этой группы больных не вылечить, тогда проводят хирургическую операцию.

• пластика желчевыводящих путей и наложение анастомозов;
• внешнее дренирование желчных протоков;
• удаление камней из полости желчного пузыря или самого органа.

Осложнения и прогноз

Часто прогноз для жизни пациента благоприятный – при холестазе печень довольно долго сохраняет свою функцию. Однако длительная желтуха и некомпенсированное течение синдрома приводят к печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии. У малой части пациентов при отсутствии лечения не исключено развитие сепсиса.

Рискует каждый пятый. Что и как есть, чтобы не было холестериновых камней?

Мы много говорим про холестерин и бляшки в сосудах, но редко вспоминаем о холестериновых камнях в желчном пузыре. А ведь, согласно статистике, они бывают у каждого пятого. И значительную роль в их появлении играет питание. Как составить рацион, чтобы таких камней не было?

Рискует каждый пятый

Миллионы людей носят в желчных пузырях холестериновые камни. По статистике, они встречаются у 10–30% взрослых. Но это средние показатели, среди женщин цифры существенно выше: у них камни бывают в 3–8 раз чаще, чем у мужчин. Это связано с женскими гормонами. Как в связи с наличием их у каждой женщины, так и с противозачаточными гормональными средствами – есть данные о том, что они могут повышать риск образования холестериновых камней в желчном пузыре.

Главная сложность выявления этой проблемы даже не в каких-то болях, а в том, что из-за обнаружения камней делаются хирургические операции, при которых удаляют желчный пузырь. А ведь это серьёзная операция. Ещё недавно её проводили открытым способом, через большой разрез, было много осложнений и даже смертельных случаев. Сегодня обычно делают её лапароскопически – через «соломинку», но это всё равно непростая ­процедура. В реальности же операция показана далеко не всем. Но при этом, безусловно, наличие таких камней для здоровья совсем не полезно.

Клубок болезней

И как показывают много­численные исследования, в этом может помочь правильное питание. Роль наследственности в развитии этой болезни – 25%. И, значит, питание и образ жизни могут сыграть большую роль в её предупреждении. К тому же такой рацион поможет в защите от многих других заболеваний. Ведь такие камни в желчном пузыре завязаны в один «клубок» с иными болезнями обмена веществ – метаболическим синдромом, ожирением, сахарным диабетом, дислипидемиями (повышение холестерина и липидов крови).

Что и как есть, чтобы не было камней?

Способствуют образованию камней. Фастфуд, мясо (особенно жирное), сахар и другие легкоусваиваемые углеводы (сладкое, мучное, газировки), низкое потребление клетчатки, очень низкокалорийные диеты (до 1500 ккал в день), большое потребление фруктозы (диабетические продукты, мёд, газировки с фруктозой), фасоль и другие бобовые, недостаток витамина C, переедание (избыточное потребление калорий), длительное голодание.

Защищают от формирования камней. Мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры (растительные масла), орехи, клетчатка (овощи, фрукты и цельнозерновые продукты), кальций (молочные продукты), умеренное употребление алкоголя, содержащего не более 20–40 г чистого спирта в день, кофе и кофеин, витамин C и богатые им продукты, регулярный режим питания, вегетарианская диета, рыба и рыбий жир, при низкокалорийных диетах важно потреблять достаточное количество жиров (7–10 г в день).

Мнение эксперта

Врач-гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, профессор Сеченовского университета Алексей Буеверов:

– На холестериновые камни приходится 90% всех камней, образующихся в желчном пузыре. Это очень распространённое заболевание, и чаще оно встречается у женщин. Причём если камни есть у матери, то с высокой вероятностью они будут и у дочери. Чаще их диагностируют у полных людей, чем у худых. Есть такая теория, что образование холестериновых камней – это побочный эффект защитного механизма, с помощью которого печень берёт избыточный холестерин из крови и направляет его в желчные протоки, а потом и в пузырь.

Пациенты обычно думают, что о наличии камней говорит чувство тяжести или ноющие и иные боли в правом подреберье. Это не так, камни такие симптомы не вызывают. И даже если на фоне подобных болей их выявили, это лишь совпадение. Вообще, чаще всего камни обнаруживают случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) по какому-то другому поводу. Нередко бывает, что хирурги сразу предлагают удалить желчный пузырь. Делать такую операцию из-за наличия камней, которые не беспокоят, неправильно.

Для хирургического лечения должны быть серьёзные показания, например периодические обострения болезни, желчные колики, закупорка камнями желчевыводящих путей (из-за этого возникает желтуха и может быть разрыв желчного пузыря). Если же камни не беспокоят, делать операцию не надо. После удаления желчного пузыря существенно повышается риск развития жирового гепатоза (отложение большого количества жира в печени). К тому же у этого органа есть своя важная функция, он участвует в обмене желчных кислот.

Если камни не старые и не больше 3 см в диаметре, их можно попробовать растворить. Для этого используют препараты с урсодезоксихолевой кислотой. Её действие связано с неким природным феноменом. В желчи человека содержание этой кислоты – 1–4%, а в желчи гималайского медведя – 90%, и потому у него никогда не бывает желчнокаменной болезни. Кислота препятствует выпадению в осадок холестерина и способствует растворению камней. Препаратом с нею нужно пользоваться и при так называемом сладж-синдроме – образовании холестериновых сгустков и выпадении их в осадок. Эта стадия предшествует образованию камней и никакими симптомами себя не проявляет. Обычно её тоже случайно обнаруживают при УЗИ.

Если же камни очень большие, их лучше удалять, так как они способствуют развитию рака желчного пузыря.

Холелитиаз у детей – вопросы выбора терапевтической тактики

Для цитирования: Харитонова Л.А. Холелитиаз у детей – вопросы выбора терапевтической тактики. РМЖ. 2003;13:787.

Ж елчнокаменная болезнь (ЖКБ) в детском возрасте уже не является казуистикой. В связи с чем перед педиатрами возникает вопрос : «Какому методу лечения необходимо отдать предпочтение?. Чем предупредить прогрессирование заболевания?» Несмотря на огромный опыт накопленный терапевтами, гастроэнтерологами в области изучения холелитиаза, в педиатрии вопросы фармакотерапии ЖКБ находятся на стадии изучения, поскольку не представляется возможным экстраполировать наработанные интернистами данные в педиатрию; следует считаться с анатомо–физиологическими особенностями детей; учитывать особенности формирования и химический состав желчных камней. Современные достижения оперативной и эндоскопической техники позволяют провести пересмотр лечебной тактики у детей с холелитиазом.

Желчнокаменная болезнь у детей – это наследственно детерминированная болезнь печени и желчных путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающаяся хроническим воспалением с прогредиентным течением, закономерным исходом которого является склероз и дистрофия желчного пузыря.

Лечебная тактика у детей с желчнокаменной болезнью в настоящее время включает в себя два диаметрально противоположных подхода. Одни авторы при обнаружении конкрементов в желчном пузыре предлагают проводить оперативное вмешательство, другие – придерживаются так называемой выжидательной тактики, рекомендуя консервативное лечение. И та, и другая точка зрения имеет ряд преимуществ и недостатков. С одной стороны, удаление желчного пузыря, выполняющего функцию резервуара для хранения желчи, позволяет избавиться от шокового органа. С другой стороны, даже при хорошо выполненном оперативном вмешательстве возможен риск интра – и послеоперационных осложнений, что имеет немаловажное значение [2,4,5,7].

Достаточно привлекательным выглядит возможность консервативного лечения холелитиаза, когда современный уровень фармацевтической промышленности предлагает столь многообещающий эффект от использования лекарственных средств, растворяющих желчные камни. К ним относятся препараты, содержащие хенодеоксихолевую (Хенофальк) и урсодеоксихолевую кислоты (Урсофальк). Однако их применение у детей ограничено несколькими факторами в число, которых входят особый механизм камнеобразования, возраст ребенка, высокая частота аномалий развития желчных путей, особенности химического состава желчных камней [1,6,8].

Особенности образования желчных камней в детском возрасте

У детей чаще выявляются билирубиновые камни и только в пубертатном и подростковом возрасте начинает преобладать холестериновый литиаз (табл. 1).

Кроме того, разделение на холестериновые и билирубиновые камни у детей условно – чаще встречаются смешанные по химическому составу конкременты. Этот факт указывает на то, что для детей не характерен гомогенный тип нуклеации, где в основе камнеобразования лежит механизм нарушения холестериногенеза (рис. 1.). Для образования билирубиновых и смешаных желчных камней необходимы дополнительные факторы (промоторы), которые играют роль триггеров камнеобразования. В генезе камнеобразования у детей ведущую роль играют три фактора: наследование специфических антигенов по системе HLA (B12 и B18), наличие аномалий развития желчных путей и асептического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Все эти три фактора взаимообусловлены и сопровождаются нарушением перекисного окисления липидов, накоплением свободных радикалов кислорода, обусловливающих каскад патофизиологических процессов и биохимических нарушений закономерным исходом которых является не только образование желчных камней, но и прогредиентное, непрерывно–рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря. Процесс становится необратимым (рис. 2).

Рис. 1. Патогенез холестеринового литиаза ЖК – желчные кислоты; ЖП – желчный пузырь; ХС – холестерин

Рис. 2. Патогенез смешаных билирубиновых желчных камней ЖП – желчный пузырь; ПОЛ – перекисное окисление липидов; ХС – холестерин; ФЛ – фосфолипиды

Очевидно, именно этими причинами обусловлена низкая эффективность растворения желчных камней в детском возрасте. Согласно полученным собственным данным даже при наличии единичного холестеринового камня малых размеров, сохраненной функции желчного пузыря, полной проходимости желчных протоков растворения удается добиться не более чем у 5% детей. Кроме того, в течение двух лет после окончания терапии камни вновь рецидивируют. В связи с этим консервативная терапия у детей, страдающих желчнокаменной болезнью, может проводиться в следующих случаях:

1. Детям, имеющим противопоказания к оперативному лечению из–за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, где риск оперативного вмешательства превышает эффективность лечения (дети с тяжелыми врожденными пороками сердца, легких, гемолитическими анемиями, заболеваниями эндокринной системы и др.);

2. Перед и после планового оперативного вмешательства по поводу ЖКБ;

3. Детям с осадком в желчном пузыре.

Во всех случаях консервативная терапия начинается с обеспечения общережимных моментов. При обострении ЖКБ, проявляющейся приступом «острого живота»; подозрении на механическую желтуху – появлении темной мочи цвета «пива» и ахоличного стула; в случае желчной колики – необходима госпитализация больного.

В периоде ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб. Тем не менее для них должны создаваться условия для соблюдения оптимального режима дня с ограничением, а иногда и исключением физических нагрузок. Это связано с тем, что при беге, прыжках, резких движениях, возможно перемещение конкрементов в желчных путях, следствием чего могут явиться обструкция их камнем. Однако и гиподинамия рассматривается, как один из неблагополучных факторов, способствующих камнеобразованию.

Диетические мероприятия при ЖКБ направлены на механическое и химическое щажение пищеварительного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи. Назначается стол № 5 по Певзнеру, в который добавляют пищевые волокна: овощи, фрукты, пшеничные отруби и др. Они связывают желчные кислоты в кишечнике, что способствует их синтезу в печени. При появлении клинических признаков возникает необходимость использования фармакологических средств.

Выбор лекарственных средств зависит от характера сопутствующих нарушений. Если они связаны с дискинезией желчевыводящих путей, то обычно уместно назначение спазмолитиков. Тем самым купируется не только клиническая симптоматика, но и предотвращаются условия, способствующие миграции конкрементов. Чаще назначается экстракт белладонны в сочетании с дротаверином. Следует помнить, что использование метамизола не всегда бывает эффективным. Если болевой приступ обусловлен спазмом сфинктера Одди, то более эффективными являются наркотические анальгетики типа промедола. Однако не следует использовать морфин, поскольку он, напротив, может привести к усилению болей. Эффективны при сильных болях периферические вазодилататоры типа нитроксолина, иногда достаточно положить валидол под язык.

Практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных препаратов лишено четких научных обоснований и нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается средств не только с кинетической, но и с холеретической активностью. Так, назначение холеретиков противопоказано при наличии конкрементов в общем желчном протоке и любом его сужении, с чем к сожалению врачи не всегда считаются. Исключение здесь составляют такие препараты, как ровахол, роватин, энатин, олиметин, содержащие растительные масла. Их положительный эффект связан не столько с желчегонным, сколько со спазмолитическим и противовоспалительным действием. Есть также данные, что монотерпены усиливают действие средств, вызывающих растворение желчных камней. Назначение их рекомендуется сочетать с литолитической терапией, а после успешного литолиза их используют длительно с профилактической целью.

Большим достижением последних лет является включение в лечение больных достаточно активных средств, способствующих растворению (литолизу) холестериновых желчных камней. С этой целью используются литолитические средства, содержащие хенодеоксихолевую кислоту – Хенофальк и урсодеоксихолевую кислоту – Урсофальк.

В настоящее время у детей предпочтение отдается средствам, содержащим урсодеоксихолевую кислоту. Они более эффективны и практически не обладают токсическим действием. Механизм действия урсодеохолевой кислоты представлен на рисунке (рис. 3).

Рис. 3. Действие урсодеоксихолевой кислоты

Урсофальк, действующим веществом которого является урсодеоксихолевая кислота (УДХК), подавляет реабсорбцию гепатотоксичных эндогенных желчных кислот в тонкой кишке. Замещает их в пуле нетоксичной урсодеоксихолевой кислотой, уменьшает цитотоксическое действие агрессивных липофильных желчных кислот, снижает насыщенность желчи холестерином. Вызывает частичное, либо полное растворение желчных камней, обладает холеретическим действием и практически лишен побочных эффектов. Назначается по 10 мг на кг массы тела в сутки. Курс лечения составляет 24 мес. непрерывного приема препарата. Суточные дозы приема препарата представлены в таблице 2.

Растворение желчных камней – длительный процесс, требующий особо добросовестного внимания больных детей и их родителей. Именно эта причина нередко лежит в основе безуспешного лечения. Эффективность существенно повышается, если Урсофальк принимают не 2–3 раза, а 1 раз в день – на ночь, когда увеличивается синтез холестерина (табл. 3).

Если через 12 мес. не отмечается уменьшения размеров желчных камней, лечение прекращается. В дополнение к этой терапии подключают смесь терпенов, особенно при камнеобразовании в общем желчном протоке. Однако терпены менее эффективны при камнях, локализованных в желчном пузыре. Для вымывания небольших конкрементов из желчных протоков рекомендуется использовать дегидрохолевую кислоту. Она стимулирует образование жидкой, содержащей много воды желчи.

Литолитическую терапию необходимо сочетать с гепатопротекторами растительного происхождения. Во избежание полипрогмазии предпочтение следует отдавать лекарственным средствам комбинированного действия.

Одним из таких препаратов является Гепатофальк Планта, содержащий: флавоноид силибинин, обладающий гепатопротективным и антитоксическим действием; алкалоид хелидонин – желчегонным и спазмолитическим эффектами; куркумин, оказывающий противовоспалительное действие. Противопоказанием к его назначению при холелитиазе может быть только полная обструкция желчных путей.

У детей с холелитиазом следует избегать применения лекарственных сборов и трав, поскольку все они обладают мощным желчегонным эффектом. Это может повлечь за собой усиление двигательной функции желчных путей с развитием обструкции желчных ходов конкрементом. Возникающий приступ желчной колики приводит к необходимости выполнения оперативного вмешательства по экстренным показаниям. Поэтому фитотерапию следует активно назначать детям после проведенного оперативного вмешательства с целью профилактики рецидивов камнеобразования,

После успешного растворения желчных камней может отмечаться повторное их появление. Эти рецидивы являются результатом нарушения обмена веществ, сохраняющегося после отмены препарата. В этой связи рекомендуется длительное лечение малыми дозами УДХК, что приводит к выраженному снижению литогенного индекса желчи и предотвращению рецидивов камнеобразования.

Физиотерапия при желчнокаменной болезни должна быть направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма, вовлеченных в процесс, повышение общей реактивности организма ребенка. Назначают парафиновые и азокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени. На курс по 8–15 процедур. Можно использовать электрофорез магния, а также 1% раствор папаверина гидрохлорида, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата. Показана индуктотермия. Однако не следует назначать тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи. Полезно применение пресных или хвойных ванн с температурой 37–37.5С по 7–12 мин, через день. Курс 10–12 ванн.

Важным является санаторно–курортное лечение на курортах: Железноводск, Ессентуки, Горячий ключ.

Хирургические методы лечения

Хирургические методы лечения холелитиаза по–прежнему являются альтернативными. Их можно разделить на две группы: 1) щадящие, которыми являются эндоскопические вмешательства (лапароскопические, транспапиллярные и лапароцентезные операции); 2) операции, требующие стандартной лапаротомии [1,2,6,7].

У детей применяется 2 вида лапароскопических операций – лапароскопическая холелитотомия, когда удаляется конкремент из желчного пузыря и сохраняется желчный пузырь [5]; и холецистэктомия – при которой вместе с камнями удаляется желчный пузырь [7,21,34,35]. Наблюдения в катамнезе свидетельствуют, что хорошие результаты отмечаются у детей, оперированных до возникновения выраженной симптоматики холелитиаза. Оптимальным для хирургического лечения является осуществление принципа «операция при холелитиазе до возникновения осложнений».

Среди хирургических методов лечения холелитиаза большого внимания заслуживает лапароскопическая холелитотомия, впервые выполненная И.Д. Прудковым (1968). Для ее выполнения необходимо наличие ряда условий: подвижный и легко смещаемый желчный пузырь, толщина передней брюшной стенки не более 3 см, расположение желчного пузыря ниже реберной дуги. Однако удаление камней из желчного пузыря не исключает рецидивов камнеобразования, которые, по нашим данным, составляют до 34% в течение первых 6 мес после хирургического вмешательства.

Очевидно, следует согласиться с мнением большинства авторов, что желчный пузырь – не что иное, как резервуар для хранения желчи, и не опасен лишь до тех пор, пока сохранена его двигательная функция и в нем нет воспаления. Поэтому любое выявление конкремента в желчном пузыре (бессимптомное или болевое) следует рассматривать как повод к плановому щадящему оперативному вмешательству, ибо, как говорил Мейо: «Безопасный камень – это миф. Он всегда таит в себе опасность, которая может подстерегать больного в самый неожиданный период и может сопровождаться самыми разнообразными осложнениями». Эти закономерности подтверждены при наблюдении за детьми в катамнезе. Исследования морфологической структуры желчного пузыря у наблюдаемых нами детей выявили у всех оперированных наличие воспалительного процесса в нем. Обращало на себя внимание, что воспаление имело склонность к рецидивирующему течению с последующим развитием дистрофических и склеротических процессов как в собственной пластинке слизистой оболочки желчного пузыря, так и в мышечной оболочке (рис. 4). Такие морфологические изменения выявлялись как у детей с классической картиной желчной колики, так и в случаях наличия асимптомных молчащих желчных камней. Это подтверждает мысль, что бессимптомное камненосительство не является гарантией благоприятного течения холелитиаза. У детей, очевидно, следует говорить не о бессимптомном камненосительстве, а о латентном течении желчнокаменной болезни, которая рано или поздно проявляет себя болевой формой, приводящей к необходимости экстренного хирургического вмешательства.

Рис. 4. Межмышечный склероз стенки желчного пузыря. Окраска ГЭ, увеличение 400

При локализации камней только в желчном пузыре – холецистэктомия ведет к стойкому излечению холелитиаза. Очевидно, удаление шокового органа, функциональные и компенсаторные возможности детского организма приводят к нормализации ритма желчеотделения и желчеобразования, что, в свою очередь, позволяет восстановить как функциональное состояние печени, так и нормализовать процессы пищеварения. Следовательно, лапароскопическую холецистэктомию, выполненную в плановом порядке в ранние сроки заболевания, следует считать патогенетически обоснованной.

Результаты проведенных исследований позволили наметить пути терапевтической коррекции желчнокаменной болезни у детей. Алгоритм терапевтической тактики при ЖКБ у детей представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Терапевтические подходы при выявлении желчных камней у детей (УДХК – Урсофальк; ГФ – Гепатофальк Планта)

1. Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш. Диагностика и лечение ЖКБ у детей// Клиническая хирургия.– 1989.– № 6.– C. 45–47.

2. Блинов В.Ю. Лапароскопическая холецистолитотомия и чресфисуральная эндоскопическая санация желчного пузыря, как метод лечения острого калькулёзного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска.//Дисс. канд. мед. наук.– М.– 1990.– С. 123.

3. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия.//Хирургия.– 1993.–№6.– С. 34–39.

4. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Лечение детей с желчнокамен. болезнью (лекция) //Рос. вестник перинатол. и педиатрии, 2000, № 2

5. Калужских В.В. Отдалённые результаты органосохроняющей операции при хроническом калькулёзном холецистите.//Хирургия.– 1994.– №1. С. 18–20.

6. Карей М. Патогенез желчнокаменной болезни.// Фальк симпозиум «Новые направления в гепатологии».– С–Петербург, 1996. – С. 23–24.

7. Луцевич О.3. Лапароскопическая холецистэктомия.//М.– 1993. – С. 57–64.

8. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. и др. Современные нехирургические методы лечения желчнокаменной болезни// Клиническая фармакология и клиническая медицина. – 1996. – C. 16–20.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Билиарный сладж – новая патология

Билиарный сладж. Алгоритмы диагностики, схемы терапии.

МГМСУ, Москва

Статья посвящена обсуждению нового вида патологии – билиарному сладжу, которые был описан благодаря внедрению современных методов визуализации. Данное состояние представляет собой скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Обсуждаются вопросы этиологии, клинических проявлений и лечения билиарного сладжа.

В связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов визуализации появилась новая нозологическая форма заболеваний гепатобилиарного тракта – «билиарный сладж». Билиарный сладж (от латинского «biliaris» – желчный и английского «sludge» – грязь, тина, ледяная каша, ил, взвесь) – это скопление кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в одном образовании, возникающее в желчевыводящих путях и желчном пузыре (рис. 1). Билиарный сладж (БС) возникает в том случае, если имеется застой желчи, именно застой создает условия для его образования.

Анализ многочисленных исследований показывает, что частота выявления билиарного сладжа в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет [4, 10]:
– в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ – 1,7–4%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения – 7–8%;
– среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа – 24,4–55%.

Наиболее часто билиарный сладж выявляется у лиц с билиарной патологией.

Во врачебной среде существует неоднозначность взглядов на клиническое значение БС. Существует две точки зрения на прогноз БС. С одной стороны, представляется, что это транзиторное состояние, не требующее лечения, с другой – это начальная стадия желчно-каменной болезни (ЖКБ), характеризующаяся повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря.

Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа.

Классификация Sporea Loan с учетом генеза БС [11]:
1. Первичный БС (не выявлено ни одно из указанных ниже состояний).
2. Вторичный БС:
– после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов;
– при ЖКБ;
– при беременности;
– при циррозе печени;
– при механической желтухе;
– при водянке желчного пузыря;
– при длительном парентеральном питании;
– при сахарном диабете (неалкогольной жировой болезни печени);
– при серповидно-клеточной анемии;
– после приема цефтриаксона.

Классификация билиарного сладжа [5]
1. Микролитиаз (мелкие, до 4–5 мм, гиперэхогенные включения без акустической тени, выяв-
ляемые при перемене положения тела больного).
2. Сгустки замазкообразной желчи.
3. Сочетание микролитиаза с густой желчью.

Состав билиарного сладжа :
1. Кристаллы холестерина в композиции с муцином.
2. Преобладание в составе солей кальция.
3. Преобладание билирубинсодержащих пигментов.

Ряд авторов предлагают другой вариант рабочей классификации [7]:
1. По УЗИ-форме билиарного сладжа:

§ эховзвесь – начальные проявления сладжа;

§ особые формы (микрохолелитиаз, холестериновые полипы желчного пузыря, замазкообразная желчь при «отключенном» желчном пузыре).

2. По состоянию сократительной функции желчного пузыря (оцененной при динамической сцинтиграфии): с сохраненной сократительной функцией; со сниженной сократительной функцией; отключенный желчный пузырь.
3. По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в желчном пузыре; с конкрементами в желчном пузыре.

В формировании БС выделяют несколько этапов [3]:
• перенасыщение желчи ХС;
• нарушение динамического равновесия между про- и антинуклеирующими факторами;
• нуклеация и преципитация кристаллов ХС;
• агрегация кристаллов в микролиты и их дальнейший рост.

Ранняя диагностика и лечение патологии БС имеет большое клиническое значение из-за возможности трансформации БС в хронический холецистит и желчнокаменную болезнь.

Лабораторные исследования:
– клинический анализ крови: лейкоцитоз свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести осложнений БС (холецистита, ЖКБ) и влияет на исход;
– общий анализ мочи;
– копрограмма (при холепатиях в копрограмме капельки нейтрального жира плюс умеренное количество жирных кислот, каловые массы имеют блестящий цвет, тенденция к запорам);
– билирубин и его фракции;
– холестерин;
– АЛТ (аланинаминотрансфераза);
– АСТ (аспартатаминотрансфераза);
– ЩФ (при обострении холецистита умеренное повышение щелочной фосфатазы, билирубина, повышение АЛТ);
– ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза);
– общий белок и белковые фракции;
– амилаза сыворотки крови;
– определение холестеринового индекса (соотношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина).

Инструментальное обследование:
– УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;
– фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи;
– перроральная и внутривенная холецистография;
– сцинтиграфия желчного пузыря и желчевыводящих путей;
– чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХ) – с помощью иглы Хиба под контролем УЗИ игла пунктирует желчный проток и затем вводится водорастворимый контраст; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с манометрией СО – позволяет выявить холедохолитиаз, стриктуры СО, первичный склерозирующий холангит;
– компьютерная томография – для диагностики опухолей желчного пузыря, метастазов.

Функциональные расстройства билиарного тракта, которые приводят к формированию БС:
– первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий;
– дисфункция желчного пузыря;
– дисфункция сфинктера Одди;
– вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди.

Алгоритм диагностики больного при дисфункции желчного пузыря, предствавлен на рис. 2. Алгоритм представляет собой целенаправленные действия врача по выявлению патологии ЖП и назначению соответствующего лечения или дополнительных обследований.

Дисфункция сфинктера Одди

Гладкие круговые мышцы, окружающие окончания общего желчного протока (сфинктер холедоха) и главного протока поджелудочной железы (сфинктер поджелудочной железы), и предохраняющие их на уровне Фатерова соска, называются сфинктером Одди (рис. 3).

Дисфункция СО характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция СО проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Стеноз СО является аномалией с частичным или полным сужением сфинктера Одди вследствие хронического воспаления и фиброза (рис. 4). Основными условиями развития стеноза являются: холедохолитиаз, панкреатит, травматические хирургические вмешательства брюшной полости, неспецифические воспалительные заболевания кишечника и редко, юкстапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки.

Дисфункция СО может привести к желчным коликам. До одной трети больных с необъяснимой желчной коликой, особенно после холецистэктомии, с не измененными внепеченочными билиарными протоками и протоками поджелудочной железы, имеют манометрические доказанные дисфункции СО. Этот тип дисфункции вызван реакцией холецистокинина, приводящей к повышению базального давления или увеличению амплитуды и частоты схваток.

В основе гипертонии СО чаще всего лежат психогенные воздействия (стрессы, эмоциональные перенапряжения), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва. Алгоритм диагностики дисфункции СО представлен на рис. 5.

Клинические проявления дисфункции СО:
· эпизоды выраженной устойчивой боли. Локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;
· болевые эпизоды, длящиеся более 20 мин, чередующиеся с безболевым интервалом;
· повторяющиеся приступы в течение 3 и более месяцев;
· устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятельность;
· боль может сочетаться со следующими признаками: начало после приема пищи, появление в ночные часы, присутствие тошноты и/или рвоты;
· отсутствие данных о структурных изменениях органов.

С учетом различий в клинической картине пациентов с дисфункцией СО классифицируют на три категории:
1. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные боли. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку.
2. При преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока – панкреатические. Боль локализуется в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед.
3. При патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли. Боль опоясывающая.

Лабораторно-инструментальные признаки дисфункции СО:
-изменение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов (2-кратное превышение нормального уровня АСТ и/или -щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях);
-замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (>45 мин);
-расширение холедоха (>12мм) или главного панкреатического протока.

В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции СО является эндоскопическая манометрия СО. При этом возможно раздельное канюлирование холедоха и Вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции СО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30–40 мм рт. ст.), повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия); увеличение частоты ретроградных сокращений.

Следует учитывать, что длительно существующие функциональные расстройства в желчевыводящей системе могут приводить в дальнейшем к гипокинезии желчного пузыря с застоем желчи, нарушению ее коллоидной стабильности, образованию БС и формированию желчных камней. Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции СО желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции, то есть способствует возникновению холецистита. Следующим важным моментом является предрасположенность к синдрому холестаза. Так, длительно существующий спазм СО может приводить к проявлениям холестаза, вторичному поражению печени (холестатический гепатит, вторичный билиарный цирроз).

Повышение литогенности желчи чаще всего обусловлено нарушением соотношения холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При наличии избытка холестерина желчь не может поддерживаться в солюбилизированном состоянии, а значит, осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина, создавая основу для формирования БС. При сохраненной сократительной активности желчного пузыря, агломерировавшие частицы эвакуируются в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди (см. рис. 3). Таким образом, персистенция БС возможна лишь в условиях билиарной дисфункции по гипокинетическому типу [6].

Лечение билиарного сладжа

Показанием к проведению курсов консервативной терапии при БС, даже не сопровождающемся клинической симптоматикой, является стойкое его выявление, по данным УЗИ, на протяжении 3 месяцев [4].

В зависимости от особенностей клинического течения билиарного сладжа определяется и тактика ведения больных [8]:
I – не требующие лечения, так как устранение этиологического фактора приводит к регрессу БС.
II – нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни с вовлечением в патологический процесс других органов и систем.
III – нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.

Однако выбор тактики ведения и лечения при БС должен исходить не только из особенностей клинического течения, но и диагностированных с помощью УЗИ вариантов билиарного сладжа. При БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (микролитах) хирургическое вмешательство не целесообразно. Исключение могут составлять лишь случаи, когда вследствие длительной персистенции БС формируются стриктура терминального отдела общего желчного протока или стенозирующий папиллит, затрудняющие отток желчи. Сгустки замазкообразной желчи могут вызывать закупорку желчных протоков в наиболее узких местах. Таковыми являются пузырный проток и дистальные отделы общего желчного протока.

Для получения максимального клинического эффекта патогенетическая терапия при БС должна оказывать влияние на следующие основные звенья билиарного литогенеза [3]:
• сопровождаться уменьшением синтеза ХС в гепатоците;
• стимулировать синтез первичных желчных кислот;
• повышать экскрецию ХС с желчью;
• восстанавливать сократительную функцию желчного пузыря;
• устранять гипертонус сфинктера Одди;
• уменьшать всасывание ХС в кишечнике;
• способствовать восстановлению кишечного транзита.

Для снижения литогенных свойств желчи за счет уменьшения синтеза холестерина в настоящее время имеется большое количество лекарственных препаратов, в число которых можно отнести современный препарат Резалют Про. Одним из свойств Резалют Про является его способность уменьшать содержание холестерина в крови и, соответственно снижать насыщенность холестерином желчи, за счет подавления синтеза холестерина в печени [1,2]. Клинический эффект терапии Резалют Про при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи, что в конечном итоге предупреждает образование микролитов. Препарат Резалют Про назначают в дозе 2 капсулы 3 раза в сутки. Курс лечения зависит от формы билиарного сладжа. Для элиминации билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц обычно достаточно месячного курса лечения. При других формах БС курс лечения более длительный, но, как правило, не превышающий трех месяцев.

Для улучшения оттока желчи традиционно применяются желчегонные препараты и, в частности, урсодеоксихолевая кислота (УДХК).

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию мебеверином. При наличии рефлюкса желчи в желудок рекомендуются антацидные препараты. Обобщенная схема терапии БС представлена на рис. 6.

Препарат Резалют Про стабилизируют физико-химические свойства желчи [1]. Препарат нормализует липидный обмен, снижая уровень холестерина путем повышения образования его эфиров и линолевой кислоты.

В настоящее время продолжаются пострегистрационные исследования по оценке эффективности Резалют Про у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системы для получения доказательной базы по действию на липидный профиль.

Таким образом, наиболее оптимальной схемой в лечении билиарного сладжа в виде взвеси гиперэхогенных частиц является сочетание препаратов Резалют Про и мебеверина. Примененная схема лечения позволяет устранить явления дисхолии и нарушения моторики билиарного тракта, уменьшает сроки лечения.

Острый калькулезный холецистит

Воспаление желчного пузыря называется холециститом. Оно бывает хроническим или острым и в 90% случаев сопровождается образованием желчных камней — холелитиазом, холедохолитиазом. Это калькулезный холецистит.

Если камней в желчном пузыре нет, а воспаление есть, это некалькулезный холецистит. На него приходится не более 10% случаев заболевания.

Калькулезный острый холецистит требует хирургического лечения — удаления желчного пузыря. Такие операции называются холецистэктомией.

По частоте проведения во всем мире операции холецистэктомии немногим уступают удалению аппендикса, занимая второе место в современной хирургической практике.

Вв международной клинике Медика24 хирургическое лечение калькулезного острого холецистита чаще всего выполняется щадящим, лапароскопическим способом.

Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения этого заболевания. Операционная международной клиники Медика24 оснащена самым современным оборудованием, а наличие мощной, высокотехнологичной диагностической базы позволяет выполнить весь комплекс дооперационных обследований.

В результате холецистэктомии устраняется очаг воспаления, предотвращаются осложнения (в том числе жизнеугрожающие), исключается повторный холедохолитиаз.

Что такое желчь?

Желчный пузырь — это небольшой мешочек объемом 40 — 70 мл, в который поступает желчь. Здесь она накапливается, концентрируется, дозревает. Отсюда она поступает в кишку, чтобы переваривать пищу.

Желчь производится печенью. Это щелочная жидкость, которая необходима для расщепления жиров.

Процесс расщепления и усвоения жиров происходит в кишке. Сюда поступают желчь и панкреатический сок, производимый поджелудочной железой. Смешиваясь, они образуют среду, необходимую для пищеварения.

Жиры — это главный источник энергии, который по концентрации калорий в разы превышает белковую и углеводную пищу. Кроме того, это поставщик важных жирорастворимых витаминов A, D, K, E.

Калькулезный острый холецистит нарушает поступление желчи в кишку, этого возникают симптомы авитаминоза.

Почему возникают желчные камни?

Желчь — это не просто щелочь для растворения жиров. Она содержит холестерин, билирубин (токсичный продукт обмена веществ), кальций.

Причиной застоя желчи могут быть дискинезия желчевыводящих путей, сдавление или обтурация (закупорка) общего желчного протока (холедоха) опухолью, вялость мышечных стенок желчного пузыря.

При застое желчи из нее начинает выпадать осадок, который постепенно собирается в твердые конкременты — камни. В подавляющем большинстве случаев это холестериновые камни. Они имеют гладкую поверхность, округлую форму и могут достигать больших, даже гигантских размеров.

Значительно реже образуются билирубиновые, кальциевые или смешанные конкременты. В отличие от холестериновых камней, они имеют острые грани, неровную форму и малые размеры. Такие конкременты сильнее травмируют слизистую оболочку желчного пузыря, что приводит к ее воспалению.

Камни накапливаются на дне желчного пузыря. В результате тряски или по другой причине один из камней может сдвинуться, прийти в движение и закупорить общий желчный проток — холедох. В этом случае развивается механическая желтуха, которую сопровождает воспаление — калькулезный острый холецистит.

Причины заболевания

1. Женский пол. Калькулезный острый холецистит чаще развивается у женщин. Это связано с гормональным фоном, а именно с женскими гормонами — эстрогенами. Эти гормоны защищают стенки сосудов от атеросклероза, но одновременно делают уязвимым желчный пузырь. Избыточный холестерин должен откладываться. И если эстрогены мешают ему отложиться в стенках сосудов, этот процесс происходит в просвете желчного пузыря.
2. Неправильное питание. Одним из главных факторов образования желчных камней и развития калькулезного холецистита служит повышенный уровень холестерина неправильного питания (обычно на фоне избыточного веса).
3. Пожилой возраст. Еще один фактор риска — возраст. Заболеваемость желчекаменной болезнью и калькулезным холециститом имеет возрастную зависимость. После 60 лет холелитиазом в той или иной степени страдает до 70% всех людей. Далеко не во всех случаях холедохолитиаз приводит к воспалению желчного пузыря. Тем не менее, возрастной фактор играет в развитии заболевания существенную роль.

Развитие калькулезного холецистита бывает спровоцировано длительным приемом гормональных препаратов, циррозом печени, сахарным диабетом. Существенную роль играет наследственный фактор (семейный анамнез).

По какой бы причине ни возник застой желчи, это создает условия для развития инфекции. Обычно это бактериальная микрофлора — кишечная, синегнойная палочки или стафилококки, которые поступают в желчный пузырь лимфогенным, гематогенным путем или напрямую из печени, кишки. Эти бактерии вызывают развитие воспаления.

Общие симптомы

Характерный симптом, который указывает на острый холецистит — желчная, или печеночная колика. Это приступ боли в правом подреберье, которая может отдавать под правую лопатку, в правую руку.

Боль усиливается в течение нескольких часов, становится нестерпимой, сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения, обильным потоотделением, мышечным напряжением живота, общей слабостью, пожелтением кожи и склер глаз (механической желтухой).

Желчная колика чаще всего возникает после обильной, жирной пищи, сопровождаемой алкоголем, перед утренним пробуждением или во время него.

Дополнительные симптомы, указывающий на острый холецистит:

• высокая температура,
• сухость, горький привкус во рту,
• озноб,
• сухость языка, появление на нем коричневого налета.

Неосложненная форма заболевания это — катаральный калькулезный острый холецистит.

Осложнения

Острый холецистит может быстро привести к развитию жизнеугрожающих осложнений — некрозу пузырной стенки, образованию свища, перфорации, излиянию желчного содержимого в брюшную полость с развитием обширного перитонита.

Вот почему при подозрении на калькулезный острый холецистит, человек нуждается в оказании немедленной медицинской помощи.

Отделение реанимации и интенсивной терапии международной клиники Медика24 осуществляет срочную госпитализацию и оказание экстренной помощи таким больным.

Врачи нашей клиники имеют большой опыт проведения неотложных мероприятий, диагностики и лечения острого калькулезного холецистита в условиях стационара.

Застой желчи — симптомы, лечение холестаза желчного пузыря

Застой желчи — состояние, которое называют холестазом. Оно сопровождается накоплением в крови веществ, при нормальных условиях выводимых с желчью. Холестаз не является самостоятельным заболеванием: это синдром, возникающий при нарушении функций печени и желчевыводящих путей.

Что происходит при холестазе?

При холестазе существенно замедляется или полностью прекращается процесс оттока желчи из внутрипеченочных или внепеченочных протоков. Такой синдром может возникать в любом возрасте, но чаще его выявляют у мужчин старше 40 лет, которые не придерживаются принципов здорового образа жизни. У детей застой желчи возникает очень редко.

Отдельно рассматривают такую форму нарушения, как холестаз беременных. Этот синдром не слишком распространен и характеризуется полным восстановлением системы желчевыводящих путей после родов.

При застое желчи ее компоненты (липиды, билирубин) попадают в кровоток и накапливаются в гепатоцитах и желчевыводящих путях. Они оказывают токсическое действие на клетки печени, вызывая нарушение их функций.

При длительно существующем холестазе есть риск развития билиарного фиброза и билиарного цирроза.

Причины застоя желчи

Застой желчи связан с такими причинами, как:

1. Инфекционное поражение печени (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз).
2. Врожденные метаболические нарушения (муковисцидоз, галактоземия).
3. Глистные инвазии в желчных протоках. Здесь часто паразитируют лямблии и черви описторхисы.
4. Присутствие камней в желчном пузыре или протоках, нарушающих проходимость.
5. Сдавливание желчного пузыря или желчевыводящих путей опухолью либо кистой.
6. Анатомические особенности желчного пузыря или протоков (перегиб, врожденное или приобретенное заращение).
7. Злоупотребление жирной и острой пищей.
8. Повреждение печени токсическими веществами (отравление ядами, тяжелыми металлами).
9. Злоупотребление алкоголем.

Нарушение оттока желчи чревато нарушением пищеварения и развитием вторичного воспаления в печени и желчных путях, нарушением функций поджелудочной железы.

Формы и виды холестаза

Холестаз проявляется в двух формах: внутрипеченочной и внепеченочной. В первом случае нарушение оттока желчи обусловлено снижением ее выработки и выделения в желчные капилляры, во втором — непроходимостью желчных путей из-за их закупорки камнями или сдавливания опухолями.

Внутрипеченочный холестаз, в зависимости от степени поражения, подразделяют на внутридольковый (печеночно-канальцевый) и междольковый (протоковый).

В зависимости от механизма развития, различают такие виды холестаза:

• Парциальный. Для него характерно уменьшение количества вырабатываемой желчи.
• Тотальный. Желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку.
• Диссоциативный. В организме уменьшается количество веществ, необходимых для полноценной выработки желчи.

По характеру течения различают острый и хронический холестаз.

Отдельно рассматривают застой желчи при беременности. Этот синдром возникает обычно в третьем триместре. Кожный зуд при этом не слишком выражен. Безжелтушные формы протекают легко, а последствия холестаза проходят самостоятельно через 2 недели после родов. В более редких случаях, когда застой желчи имеет раннее начало (до 25-27 недели беременности) и сопровождается выраженной желтухой, возможны осложнения при родах.

Проявления

Застой желчи сопровождается такими симптомами:

• сильный кожный зуд, который беспокоит преимущественно в ночное время, а также после контакта с теплой водой;
• раздражительность и бессонница, вызванные зудом;
• боль и чувство распирания в правом подреберье;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• появление на коже спины и груди ксантом — утолщенных огрубевших участков коричневого или желтого цвета;
• изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек на темно-желтый (при избытке в крови прямого билирубина);
• потемнение мочи;
• обесцвечивание кала;
• ощущение горечи во рту;
• учащение стула, который становится жидким и приобретает особенно неприятный запах;
• повышенная кровоточивость, обусловленная нарушением усвоения жирорастворимых витаминов (в частности, витамина К).

Так как нарушение выведения желчи нарушает процесс всасывания витаминов, возникают симптомы гиповитаминоза: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, сухость кожных покровов, мышечная слабость.

Осложнения

Если не начать лечение при застое желчи своевременно, холестаз может перейти в хроническую форму. На это указывает наличие синдрома в течение 6 месяцев и более.

К последствиям холестаза относят:

• нарушения в работе пищеварительной системы;
• печеночную энцефалопатию;
• печеночную недостаточность;
• массивные внутренние кровотечения;
• цирроз;
• сепсис.

Прогноз при нарушении оттока желчи во многом зависит от первичного заболевания, которое вызвало его. Например, прогноз более благоприятен при наличии камней в протоках и менее благоприятен, если причина холестаза заключается в наличии опухоли, которая сдавливает органы билиарной системы.

Диагностика

При подозрении на застой желчи у пациента специалист вначале проводит визуальный осмотр. После этого он назначает такие диагностические процедуры:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ желчи;
• копрограмма;
• эндоскопическая холангиопанкреатография с введением контрастного вещества;
• УЗИ органов брюшной полости;
• КТ или МРТ органов брюшной полости.

Иногда перечисленных процедур недостаточно для постановки диагноза. В таких случаях проводят биопсию печени.

Лечение

Первое, что делает врач при определении схемы лечения холестаза, – выбор адекватного способа борьбы с заболеванием или состоянием, которое стало причиной нарушения оттока желчи. Например, если синдром связан с наличием камней, выполняют их дробление или извлечение.

Для лечения холестаза назначают препараты из следующих групп:

• гепатопротекторы для защиты клеток печени от повреждений (эссенциальные фосфолипиды, ингибиторы перекисного окисления липидов, аминокислоты);
• спазмолитики для устранения спазма желчных протоков;
• желчегонные средства (если у пациента не обнаружены камни в желчном пузыре или в протоках);
• антигистаминные средства для подавления кожного зуда.

На протяжении всего курса лечения нужно соблюдать диету. При проблемах с выведением желчи показан стол №5. Из рациона нужно полностью исключить жареное, острое, копченое, консервированное.

В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Пациентам с нарушением оттока желчи проводят:

• наружное дренирование желчных протоков;
• вскрытие желчного пузыря;
• удаление желчного пузыря.

При наличии крупных камней в желчных протоках их удаляют оперативным способом.