Лейкоцитурия у детей — симптом патологии мочевыделительной системы

Лейкоцитурия у детей — симптом патологии мочевыделительной системы

В норме лейкоциты в моче у ребенка отсутствуют. Их повышение связано с развитием воспалительного процесса в организме. Высокий показатель этих телец в урине грудничка свидетельствует о тяжелой патологии почек или органов мочевыделительной системы. Поэтому стоит разобраться в причинах повышения лейкоцитов, методов их диагностики и лечения.

Показатели нормы для детей

У детей грудного возраста они встречаются в единичном количестве (не более 2-3), если этот показатель доходит до 8, тогда можно говорить о наличии серьезного воспалительного процесса. Нормальные показатели для мальчиков и девочек отличаются, в первом случае цифра не должна превышать 5-7 клеток, а во втором — 8-10.

Нормальные показатели белых кровяных телец (лейкоцитов) можно привести в виде таблицы.

Метод исследования Норма для мальчиков Норма для девочек
Общий анализ Не более 5-7 Не более 8-10
Способ по Нечипоренко В 1 мл не больше 2000 клеток
Способ Каковского-Аддиса Не более 2 млн. в общей пробе за сутки
Способ Амбурже Не более 2000 клеток в объеме мочи, собранном за 60 с

Важно отметить, что в первые дни после рождения у ребенка еще не полностью функционируют почки, поэтому показатель уровня лейкоцитов будет значительно повышенным, к первому году жизни он должен прийти в норму.

Причины повышенного содержания

Иногда лейкицитурия может стать следствием неправильного сбора мочи. Например, если перед этим не была проведена гигиена половых органов или использовалась нестерильная емкость. Однако такие случаи носят единичный характер.

Лейкоциты проникают в урину через ослабленные кровеносные сосуды в почках. Этот процесс может быть вызван такими заболеваниями:

  • острый или хронический инфекционный процесс в органах мочевыводящей системы;
  • врожденные патологии;
  • травмы почек или мочеточника (во время рода или при неправильном уходе за ребенком);
  • патологические нарушения в кровеносных сосудах, за счет которых происходит питание почек и других органов выделительной системы;
  • инфекционные процессы в половых органах, которые распространяются на область уретры;
  • частые опрелости при постоянном ношении памперсов. Они также могут возникнуть из-за неправильной гигиены половых органов (особенно у девочек);
  • туберкулез почек;
  • наличие минеральных отложений;
  • обратный отток мочи (рефлюкс).

Стоит отметить, что уровень лейкоцитов может повыситься в период активного прорезывания зубов. В этот период в десне происходит воспалительный процесс из-за действия специфических ферментов, которые подготавливают место для будущего зуба. Однако в таком случае уровень белых кровяных телец будет повышаться не только в моче, но и в крови.

Среди врожденных патологий часто встречаются сужения каналов в мочеточнике, в результате чего урина начинает застаиваться, чем и провоцирует развитие инфекционного процесса. Если своевременно не начать лечение, то это может привести к развитию почечной недостаточности.

Самыми частыми патологиями, при которых наблюдается повышение лейкоцитов в моче у ребенка, считаются пиелонефрит, цистит, воспалительные процессы в слизистых тканях половых органов. В последнем случае при поражении микрофлорой слизистой оболочки в почках лейкоциты начинают проявлять свою активность, таким образом, они вместе со слизью попадают в урину. Цистит чаще встречается у девочек из-за особенностей анатомического строения. Пиелонефрит развивается на фоне слабого иммунитета, а при неправильном лечении переходит в хроническую стадию.

Если в анализе мочи находят от 15 до 20 клеток, то ребенку ставят диагноз — лейкоцитурия. При еще большем количестве диагностируют пиурию. В таком случае к лейкоцитам в моче прибавляются выделения гноя. Моча меняет свой оттенок и имеет неприятный запах. Данное состояние очень опасно для ребенка, несвоевременное лечение грозит летальным исходом.

Методы диагностики

Самым распространенным способом выявления количества лейкоцитов в моче является общий анализ. Его проводят несколькими способами:

  • ручным методом с использованием микроскопа. Для этого лаборант подробно изучает биоматериал и выявляет клетки, которые находятся в поле зрения. Для здорового ребенка это количество не должно превышать 1-6 лейкоцитов;
  • использование высокоточных анализаторов, которые помогают получить достоверный результат.

В некоторых случаях педиатр может назначить анализ урина на бактериологию, это позволит выявить точного возбудителя инфекции и подобрать необходимый антибиотик. Иногда результат может иметь «ложноположительный» характер, в случае, если ребенок накануне съел много белковой пищи или неправильно был собран биоматериал. Тогда врачи назначают повторный анализ, который поможет получить достоверный результат.

Если в общем анализе мочи выявляют количество клеток, которое превышает норму, то ребенку проводят дополнительные исследования в виде:

  • изучения количества лейкоцитов в определенном количестве мочи (метод Нечипоренко);
  • выявление клеток в объеме урины, которые выделяется в течение 60 с (метод Амбурже);
  • суточный анализ (метод Каковского-Аддиса).

Параллельно проводят ультразвуковое исследование почек и органов мочевыделительной системы, которое помогает установить возможные патологии или новообразования. После получения результатов всех анализов ребенку назначают схему лечения.

Рекомендации по снижению концентрации лейкоцитов

Как правило, повышение лейкоцитов зачастую вызвано присутствием инфекции в организме. Поэтому для лечения назначают курс лечения антибактериальными препаратами, которые разрешаются для детей грудного возраста. Параллельно применяют курс пробиотиков, которые помогают сохранить микрофлору кишечника во время приема антибиотиков.

В профилактических целях рекомендуется укреплять иммунитет ребенка, правильно проводить гигиену половых органов, обогатить рацион питания продуктами, содержащими витамины и полезные микроэлементы. При первых неприятных симптомах нужно срочно обращаться к врачу.

У здорового ребенка лейкоциты в моче должны отсутствовать или встречаться в единичном количестве. При превышении нормальных значений ставят диагноз лейкоцитурия. Она вызвана наличием воспалительных инфекционных процессов в органах мочевыделительной системы. Для своевременной диагностики заболевания рекомендуется регулярно сдавать общий анализ мочи и следить за здоровьем ребенка.

Инфекция мочевыводящих путей у детей

Инфекция мочевыводящих путей у детей

  • Союз педиатров России

Оглавление

Ключевые слова

  • дети
  • инфекция мочевыводящих путей
  • пиелонефрит
  • цистит

Список сокращений

СРБ – С-реактивный белок

ВУР – везикоуретральный рефлюкс

ДМСК – DMSA, димеркаптосукциновая кислота

ИМВП- инфекция мочевыводящих путей

МВП- мочевыводящие пути

ПМР- пузырно-мочеточниковый рефлюкс

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧЛС- чашечно-лоханочная система

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 10 5 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия – фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис – генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

1.2 Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте:

7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

  • у 30% в течение 1-го года после первого эпизода;
  • у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

– мальчики – у 15-20% в течение 1 года после первого эпизода.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11):

N11.0 – Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;

N11.1 – Хронический обструктивный пиелонефрит;

N11.8 – Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;

N11.9 – Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;

N13.6 – Абсцесс почки и околопочечной клетчатки;

Цистит (N30):

N30.0 – Острый цистит;

N30.1 – Интерстициальный цистит (хронический).

Другие болезни мочевыделительной системы (N39):

N39.0 – Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

1.5 Классификация

1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей:

  • первичная – без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей;
  • вторичная – на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей.

2. По локализации:

  • пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки);
  • цистит (при поражении мочевого пузыря);
  • инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
  • активная стадия;
  • стадия ремиссии.

1.6 Примеры диагнозов

  • Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.
  • Инфекция мочевыводящих путей, 1 эпизод, активная стадия. Функции почек сохранены
  • Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.
  • Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.
  • Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

У новорожденных и детей грудного возраста: лихорадка чаще до фебрильных цифр, рвота.

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

2.2 Физикальное обследование

  • При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомом дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите – положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, – при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника).

2.3 Лабораторная диагностика

  • В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2b)

Комментарии: у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии).

  • Рекомендовано определить уровень С-реактивного белка (СРБ) при повышении температуры тела выше 38 градусов и прокальцитонина (ПКТ) – при подозрении на уросепсис.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (?10 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [1,2,3,4,5].

  • Рекомендовано проведение бактериологического исследования: посев мочи при (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии) [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1a)

  • Рекомендуется при выявлении лейкоцитурии более 25 в 1 мкл или более 10 в поле зрения и бактериурии более 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность диагноз инфекции мочевыводящих путей считать наиболее вероятным [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A.; уровень доказательств 2b)

  • Не рекомендуется изолированную пиурию, бактериурию или положительный нитратный тест у детей до 6 месяцев считать признаками инфекции мочевыводящих путей, так как перечисленные показатели не являются в этом возрасте достоверными признаками данной патологии [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 3а)

  • Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин) для оценки фильтрационной функции почек [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2b)

Комментарий: Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице 1.

Таблица 1 – Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита

Заболевания почек и мочевыводящих путей у детей – симптомы и лечение

Одной из проблем настоящего времени является несвоевременная диагностика заболеваний почек и мочевых путей, особенно их функциональных расстройств, которые встречаются у детей с частотой 10% в общей популяции. Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей, о том, как проводится лечение заболеваний почек и мочевыводящих путей, и какие меры профилактики вы можете проводить, чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Причины заболевания почек и мочевыводящих путей

Частота болезней мочевыводящих путей в нашей стране составляет около 30 случаев на 1000 человек детского населения.

Факторы риска заболевания почек и мочевыводящих путей

В различных регионах нашей страны заболевания почек и мочевыводящих путей наблюдаются у 3 – 4% детей. Их высокий удельный вес в структуре всех болезней можно установить по данным обращаемости в детские поликлиники и числу госпитализированных в педиатрические стационары. Патология мочевой системы привлекает внимание еще серьезностью прогноза. Несвоевременно распознанное заболевание и поздно начатая терапия часто лежат в основе прогрессирования патологического процесса и развития хронической почечной недостаточности (ХПН), что приводит к задержке роста и развития ребенка, инвалидизации, значительному укорочению жизни.

Следует помнить и о том, что у многих взрослых больных с заболеваниями мочевой системы патологический процесс начался уже в период детства.

Инфекции почек и мочевых путей – наиболее многочисленная группа в структуре нефрологических заболеваний и занимают третье место среди инфекций организма ребенка в целом. Наряду с манифестными формами инфекций почек и мочевыводящих путей существуют и малосимптомные, латентные варианты течения. Выделяют следующие инфекции почек и мочевыводящих путей: бессимптомная бактериурия, инфекции нижних (уретральный синдром, цистит) и верхних (пиелонефрит, паранефрит, карбункул почки) мочевых путей.

Уретральный синдром – у мальчиков возникает на почве фимоза, баланита, у девочек – при вульвовагините. Диагностируют эти заболевания почек и мочевыводящих путей у маленьких детей на основе частых болезненных мочеиспусканий, дизурии, императивных позывов к мочеиспусканию вместе с бактериурией более 10 000 – 100 000 КОЕ в 1 мл мочи и нейтрофильной (более 50% лейкоцитов мочи составляют нейтрофилы) лейкоцитурией.

Инфекция мочеполовой системы – это острое воспаление мочевыводящих путей (мочевой пузырь, мочеточники, лоханка). Диагноз правомочен только на первом этапе заболевания у младенцев грудного и раннего возраста.

Основные пути распространения инфекции: уриногенный и через флору из кишечника: кишечная палочка, протей, энтерококк, сапрофитный стафилококк. При вульвитах – хламидии, уреаплазма. У малышей первых месяцев жизни при наличии гнойных очагов инфекции – золотистый стафилококк, синегнойная палочка. При запорах, нарушении биоценоза кишечника может быть и лимфогенный путь распространения инфекции вследствие общности лимфатических путей между кишечником и мочевыделительной системой.

Терапия, которой лечат заболевания почек и мочевыводящих путей у детей, направлена на подавление активности бактериальных агентов, активизацию защитных сил организма, снижение последствий аллопатических препаратов.

Режим ребенка с обострением хронического пиелонефрита – постельный. Еда должна соответствовать возрасту, быть полноценной, легкоусваиваемой, обогащенной витаминами.

Симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей

Все заболевания почек и мочевыводящих путей можно разделить на две большие группы, одну из которых составляет наследственная и врожденная патология, другую – приобретенная.

Наследственные и врожденные заболевания почек у детей

Нефропатии первой группы имеют в педиатрии большее значение и встречаются у детей чаще, чем у взрослых. Объясняется это тем, что многие из подобного контингента больных умирают рано. Тем не менее, истинная сущность патологического процесса в почках не всегда просто распознается, нередко он протекает под маской приобретенного заболевания.

Наследственная и врожденная нефропатия может быть обусловлена структурно-анатомическими особенностями развития почек и мочевыводящих путей, на долю которых приходится 1/3 всех пороков развития в различных органах и системах. По частоте они уступают лишь порокам развития сердца. Кроме того, выделяют гистологические аномалии строения почек (поликистозная болезнь, нефронофтиз Фанкони, нефропатии, обусловленные гипопластической дисплазией, и др.), большую подгруппу так называемых тубулопатий, в основе которых лежат нарушения транспорта различных веществ в тубулярном отделе нефрона. Наконец, есть такие заболевания почек у детей, которые по своей клинико-морфологической выраженности по симптомам близки к нефриту; это так называемые нефрозо-нефритоподобные синдромы. Имеются в виду наследственный нефрит, врожденный нефротический синдром, семейный нефротический синдром и еще часть редкой нозологии.

Приобретенные заболевания почек

Приобретенные почечные заболевания, т. е. развивающиеся под влиянием факторов окружающей среды, разделяются на первичные и вторичные.

  1. В число первичных включаются различные формы гломерулонефритов и пиелонефритов, опухоли почек (исключая эмбриональную аденосаркому Вильмса) и некоторые другие патологические процессы, развивающиеся самостоятельно в интактной до того мочевой системе.
  2. Приобретенной вторичной следует считать нефропатию, которая является одним из синдромов или осложнением как приобретенной, так и врожденной патологии, в том числе и почечной. Примером могут служить такие заболевания почек у детей, как: волчаночный нефрит, капилляро-токсический нефрит, развивающийся у лиц с болезнью Шенлейна – Геноха, диабетический гломерулонекроз, амилоидоз почек, острая почечная недостаточность (ОПН) при гемолитико-уремическом синдроме, острых кишечных и детских инфекциях, токсико-аллергических состояниях.

Пиелонефрит – заболевание почек у детей

Пиелонефрит является вторичным, если осложняет ту или иную структурно-анатомическую аномалию почек и мочевыводящих путей или нефролитиаз, при которых имеется затруднение к оттоку мочи (вторичный обструктивный), а также функциональную неполноценность мочевой системы без документированной обструкции, например наследственную тубулопатию, гломерулонефрит, нарушение обмена веществ с повышенной экскрецией уратов, оксалатов (вторичный необструктивный).

В делении пиелонефрита на первичный и вторичный есть определенная доля относительности, так как существует предположение, что хронический микробно-воспалительный процесс всегда развивается при врожденной неполноценности мочевой системы.

Из всего многообразия нефропатий, встречающихся у малышей, преобладающей является мочевая инфекция. По частоте она занимает второе место в передаче детских болезней, уступая лишь инфекции дыхательных путей (статистические данные ВОЗ).

Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей

Методика исследования органов мочевой системы

При расспросе ребёнка и его родителей можно выявить следующие симптомы и жалобы:

  • изменение внешнего вида мочи, задержка мочи, боль в животе, поясничной области, в низу живота (дети раннего возраста плохо локализуют боли, кроме того на здоровой стороне боли могут носить рефлекторный характер);
  • нарушение мочеиспускания (недержание или неудержание мочи, частое или редкое мочеиспускание и др.),
  • болезненное мочеиспускание, отёки, повышение АД, выделение большого количества мочи и жажда.

Следует уточнить семейный анамнез (наследственность, профессиональные вредности родителей), анамнез жизни и заболевания ребёнка.

Методы диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей

Осмотр. При общем осмотре можно отметить такие симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей:

  • бледность, сухость и землистый оттенок цвета кожи (наблюдают при хроническом нарушении функции почек);
  • отёки (почечные отёки в первую очередь появляются на лице, в периорбитальной области, чаще утром, могут иметь распространённый характер и локализоваться на лице, нижних конечностях, туловище; для нефротического синдрома характерны генерализованные отёки, скопление жидкости в полостях тела, вплоть до развития анасарки);
  • выраженное отставание в физическом развитии может свидетельствовать о развитии ХПН;
  • стигмы дизэмбриогенеза характерны для наследственных нефропатий;
  • деформации скелета возможны при тяжёлых формах почечного рахита.

При осмотре живота можно обнаружить увеличение левой или правой его половины (гидронефроз, поликистоз, опухоль почки) или выбухание в нижней половине живота (увеличенный мочевой пузырь). При осмотре поясничной области можно выявить покраснение кожи, припухлость, а при пальпации – болезненность и флюктуацию, что характерно для паранефрита.

Пальпация. Пальпация помогает выявить симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей и определить наличие отёков или пастозности.

Пальпацию почек проводят с обеих сторон кнаружи от латерального края прямых мышц живота. У грудничков из-за слабости развития брюшной стенки, более низкого расположения почек и относительно больших размеров пропальпировать почки (обычно правую) удаётся чаще, чем у ребят старшего возраста, у которых в норме почки не пальпируются. У ребят старшего возраста пальпация почки возможна в следующих ситуациях.

  • Увеличение почек характерно для гидронефроза, опухоли, подковообразной почки, викарной гипертрофии единственной почки и др.
  • Дистопия или патологическая смещаемость (нефроптоз, “блуждающая почка”).
  • Аплазия или гипоплазия мышц передней брюшной стенки. Проникающую пальпацию применяют для выявления болезненности в проекции почек и мочеточников, что обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Верхние и нижние “мочеточниковые точки” расположены в местах пересечения наружных краёв прямых мышц живота с пупочной и гребешковыми линиями.

Наполненный мочевой пузырь легко прощупывается у грудничков. В более старшем возрасте наполненный мочевой пузырь в виде округлого образования тугоэластической консистенции определяется при острой или хронической задержке мочи. При пальпации опорожненного мочевого пузыря можно обнаружить в нём опухоль, конкремент, дивертикул.

Перкуссия живота позволяет выявить асцит. Положительный симптом поколачивания (возникновение болевых ощущений в пояснице при умеренном поколачивании по ней рукой через приложенную к телу ладонь другой руки) может быть обусловлен сотрясением растянутой и напряжённой капсулы и лоханки почек, сотрясением камней, раздражающих слизистую оболочку лоханки, нагноением околопочечной клетчатки. Перкуссию мочевого пузыря проводят после его опорожнения. При увеличении размеров мочевого пузыря в надлобковой области появляется тупой звук.

Аускультация живота проводят в проекции сосудов почек с обеих сторон. Выявление систолического шума в области почек свидетельствует о возможном поражении почечных артерий (врождённый или приобретённый стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии).

Лабораторные исследования. Первостепенное значение при выявлении заболеваний мочевой системы придают изменениям в анализах мочи. Общий анализ мочи включает определение физических свойств, белка, сахара и микроскопию осадка.

Особенности мочи у детей:

  • Цвет мочи зависит от содержаний в ней главным образом урохромов, уробилина, уроэритрина, уророзеина. Сразу после рождения моча ребёнка бесцветна. На 23-й день жизни (иногда и до 2 нед) моча может приобрести янтарно-коричневый цвет из-за выделения большого количества мочевой кислоты, легко кристаллизующейся и оставляющей на пелёнках пятна кирпичного цвета (мочекислый инфаркт почек новорождённых), а затем она вновь становится светло-жёлтой по мере увеличения диуреза. Мочевая кислота – конечный продукт метаболизма пуриновых и пиримидииовых оснований, образующихся из нуклеиновых кислот ядер распадающихся в большом количестве клеток. У грудничков цвет мочи более светлый, чем у ребят старшего возраста и взрослых, у которых он варьирует от соломенно-жёлтого до янтарно-жёлтого.
  • Прозрачность мочи у здорового ребёнка обычно полная.
  • Реакция мочи у новорождённых кислая (рН 5,45,9), причём у недоношенных в большей степени, чем у доношенных. На 2 – 4-й день жизни величина рН возрастает и в дальнейшем зависит от вида вскармливания: при грудном рН составляет 6,97,8, а при искусственном – 5,46,9 (т.е. для них характерен физиологический ацидоз). У ребят старшего возраста реакция мочи обычно слабокислая, реже нейтральная.
  • Удельный вес мочи у детей в норме в течение суток изменяется в пределах 1,002-1,030 в зависимости от водной нагрузки. Наиболее низкий удельный вес имеет моча в течение первых недель жизни, обычно он не превышает 1,016-1,018.
  • Моча здоровых детей содержит минимальное количество белка (до 0,033 г/л). За сутки с мочой в норме выделяется до 3050 мг белка; эти цифры увеличиваются при лихорадке, стрессе, физических нагрузках, введении норадреналина. У новорождённых может развиться физиологическая протеинурия до 0,05%, обусловленная несостоятельностью почечного фильтра, особенностями гемодинамики в этот период и потерей жидкости в первые дни жизни. У доношенных малышей она исчезает на 4 – 10-й день жизни (у недоношенных позже).
  • Органические элементы осадка мочи содержат эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителиальные клетки (таблица). Их количество в моче у детей такое же, как у взрослых. Для уточнения источника гематурии и лейкоцитурии проводят двухстаканную пробу. Неорганический мочевой осадок представлен солями. Характер осевших солей зависит в первую очередь от коллоидного состояния, рН и других свойств мочи, а также состояния эпителия мочевых путей. Для новорождённых характерен осадок из мочевой кислоты. В более старшем возрасте такой осадок образуется при избыточном употреблении мясной пищи, физических нагрузках, лихорадке, голодании, применении цитостатиков, глюкокортикоидов, вызывающих повышенный катаболизм. Оксалаты присутствуют в моче у лиц, употреблявших продукты, богатые щавелевой кислотой, но кристаллы обнаруживают только при длительном стоянии мочи.

Таблица. Содержание элементов органического осадка в моче здоровых детей

В разовой порции

В суточной моче (метод Аддиса – Каковского)

Что такое лейкоцитурия

Обнаружение в анализе мочи повышенного числа лейкоцитов называется лейкоцитурией. Для диагностики заболевания необходимо определить источник. В развитии патологии могут принимать участие:

  • почечная паренхима;
  • лоханки и чашечки;
  • слизистая мочеточников;
  • мочевой пузырь;
  • уретральный канал;
  • прилегающие к уретре мужские половые органы (предстательная железа и семенные пузырьки).

Умеренная лейкоцитурия у детей в грудничковом возрасте сопровождает период прорезывания зубов, и вызывается реакцией десны. Высокий показатель всегда говорит за выраженное воспаление.

Как проводится подсчет?

По внешнему виду мочи можно предположить лейкоцитурию при наличии мутности, хлопьевидного осадка или нитей. Обычно это является признаком пиурии (гноя), который тоже представляет собой лейкоциты, но разрушенные, расплавленные вместе с некротическими остатками тканей.

Существующий способ цветовых полосок позволяет выявить лейкоцитурию наиболее быстро. В основе заложена биохимическая реакция фермента эстеразы, которая содержится в гранулоцитарных клетках. Методика подходит для проведения массовых профилактических осмотров населения. Но точного показателя она не дает. Все положительные тесты приходится подтверждать количественным определением.

Специальные анализаторы – наиболее современные аппараты, но не все лаборатории могут себе позволить их приобретение. Поэтому наиболее распространенным способом остается подсчет лейкоцитов в камере Горяева.

В расшифровке возможны следующие заключения:

  • лейкоциты единичные в поле зрения;
  • точное указание количества при лейкоцитурии;
  • «лейкоциты сплошь» или «занимают все поле зрения» при значительном числе клеток.

Границей лейкоцитурии и пиурии считают 60 клеток в поле зрения.

Другие популярные методы подсчета:

  1. Способ Нечипоренко. Он требует исчисления клеток лейкоцитов в одном милилитре мочи одновременно с эритроцитами и цилиндрами.
  2. Проба Каковского – Аддиса – мл мочи для анализа берется из суточного диуреза, устраняется возможность колебаний в течение дня.
  3. Амбурже — более тонкий расчет, учитывает функцию выделения, поскольку объем мочи берется по выделенному за одну минуту.

Как отличить норму от патологии?

По определению нормальных границ количества лейкоцитов нет единого мнения. Одни исследователи доказывают, что нормальным нужно считать:

  • для девочек до 10 клеток;
  • для мальчиков – до 6.

Другие настаивают на приближении этой цифры к нулю у здорового человека, но допускают:

Появление лейкоцитурии без патологии объясняется:

  • способностью небольшого количества клеток проникать сквозь стенку сосудов и поступать в мочу;
  • наличием клеток-наблюдателей за состоянием защиты органа;
  • у малышей повышенной пропускной способностью клубочковых мембран из-за функциональной недоразвитости.

Повышенные нормативы у девочек и женщин определяются анатомическими особенностями. Выходное отверстие уретры у них лежит близко к анальному отверстию, поэтому всегда сохраняется возможность попадания кишечной флоры и требует дополнительной защиты.

В диагностике нельзя опираться на отсутствие характерных симптомов заболеваний, ведь возможно скрытое течение, когда человек чувствует себя совершенно здоровым. Появление бессимптомной лейкоцитурии значит, что необходимо доказать отсутствие патологических изменений дополнительными исследованиями.

Механизм возникновения лейкоцитурии

Патогенез проблемы следующий. Повышенное выявление лейкоцитов в моче связано с их активным вымыванием из воспалительных очагов мочевыделительного тракта. В ответ на внедрение бактерий и других инфекционных возбудителей на месте воздействия скапливаются лейкоцитарные клетки. Они «пытаются» бороться с чужеродными агентами путем фагоцитоза («заглатывают» их и растворяют) или отграничения от распространения на соседние участки тканей.

В анализе мочи чаще всего обнаруживаются бактерии (бактериурия) – кишечная палочка. Для воспаления мочевыделительных органов наиболее характерны:

  • протей;
  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • клебсиеллы;
  • синегнойная палочка;
  • туберкулезная микобактерия;
  • грибки рода Кандида;
  • вирусы.

Лейкоцитурию предложено делить:

  • на истинную – когда обнаруженные клетки появляются в моче непосредственно из органов мочевыделительной системы;
  • ложную – является результатом попадания из наружных половых органов при вульвовагините у женщин, баланопостите у мужчин, нарушения тщательности выполнения гигиенических требований при сборе мочи на анализ.

По связи с инфицирующим агентом:

  • инфекционную – вызвана перечисленными выше видами возбудителей;
  • неинфекционную – в анализе нет сопутствующей бактериурии, такую мочу считают абактериальной или стерильной, а воспаление асептическим.

Второй вариант встречается при беременности, неинфекционных болезнях мочеполового тракта (амилоидоз, аутоиммунный острый гломерулонефрит), сложностях с выявлением возбудителя в случае вирусного процесса, микоплазмоза, уреаплазмоза, хламидиоза, туберкулезного поражения.

На основании количества зарегистрированных лейкоцитов можно выделить:

  • незначительную – если в поле зрения обнаруживается 8–40 клеток;
  • умеренную – лейкоцитов до 100;
  • выраженную – если клетки покрывают все поле зрения, обычно это уже пиурия.

Незначительная лейкоцитурия обнаруживается:

  • при хронической почечной недостаточности на фоне амилоидоза почек, гломерулосклероза при сахарном диабете, гломерулонефрита;
  • начальной стадии острого гломерулонефрита;
  • длительном лихорадочном состоянии;
  • нефротическом синдроме;
  • аллергических реакциях;
  • глистной инвазии у детей;
  • инфекции половых органов;
  • системных заболеваниях;
  • лечении Аспирином, антибиотиками Ампициллином, Гентамицином и Канамицином;
  • приеме препаратов железа.

Выраженная лейкоцитурия (пиурия) характерна для клинического течения:

  • гидронефроза с нагноением;
  • острого пиелонефрита апостематозной формы;
  • абсцесса и карбункула почки.

По типу выявленных лейкоцитарных отклонений различают:

  • моноцитарный вид или мононуклеарный – среди клеток преобладают моноциты, встречается в случаях интерстициального и гломерулонефрита;
  • нейтрофильный – обычно на нейтрофилы приходится до 95% клеточного состава, на лимфоциты – остальные 5%, характерен для инфекционного поражения и начального периода острого гломерулонефрита, при обострении хронической формы разница менее резкая;
  • лимфоцитарный – обнаруживается при системных заболеваниях с поражением почек (ревматоидном артрите, красной волчанке);
  • эозинофильный – клетки указывают на аллергический характер воспаления, встречается на фоне абактериального гломерулонефрита и цистита у беременных женщин.

Причины

Причины лейкоцитурии более всего связаны с воспалительным процессом в органах мочевыделения. Циститом чаще страдают женщины. Кроме анатомических особенностей уретры у них больше факторов, нарушающих кровообращение в малом тазу и стенке мочевого пузыря:

  • сидячая офисная работа;
  • беременность;
  • склонность к запорам;
  • ношение компрессионного нижнего белья;
  • период менопаузы;
  • сниженный иммунитет;
  • подверженность эндокринной патологии.

Пиелонефрит – начинается с почечных лоханок. Заражение почки происходит гематогенно (через кровь) из очагов хронической инфекции (кариозные зубы, гайморит, хронический холецистит, аднексит, простатит). Возможно проникновение из нижележащих путей по восходящему направлению и лимфогенно.

Интерстициальный нефрит – основной процесс происходит в паренхиме, считается аутоиммунным заболеванием, начало может положить бактериальная или вирусная инфекция. Сочетается с нарушением работы иммунной системы, токсическим действием лекарств или химических веществ.

Реже выявляют лейкоцитурию:

  • при простатите – причиной служит та же инфекция, падение защитных сил, переохлаждение, снижение физической активности;
  • туберкулезе почек – протекает на фоне первичного поражения легких, в мочевыделительные пути туберкулезная микобактерия попадает с потоком крови;
  • мочекаменной болезни.

Симптомы

Лейкоцитурия редко является единственным признаком заболевания. Можно предположить инфицирование мочеиспускательной системы по следующим симптомам:

  • дизурические нарушения (учащенное или затрудненное мочеиспускание);
  • болевые ощущения в надлобковой зоне, с одной стороны в пояснице;
  • изменения мочи по цвету и запаху;
  • боли, рези, жжение при мочеиспускании;
  • возникновение лихорадки.

При мочекаменной болезни к лейкоцитурии добавляются:

  • приступообразные боли в пояснице с иррадиацией в пах, половину живота;
  • учащенные позывы на мочеиспускание;
  • выделение малых порций мутной мочи;
  • появление гематурии при сдвиге камня;
  • тошнота на фоне болевого приступа.

При хронической форме пиелонефрита по выраженности лейкоцитурии контролируют стадии обострения и ремиссии. Она может проявляться:

  • пиурией;
  • тупыми непостоянными болями в пояснице;
  • нарастанием слабости;
  • временными признаками дизурии.

На связь с интерстициальным нефритом указывают:

  • потеря аппетита;
  • выраженные боли;
  • появление отеков;
  • рост белка в моче (протеинурия);
  • анемия.

Диагностика

Для дифференциальной диагностики лейкоцитурии необходимо применить дополнительные исследования с целью установления источника воспаления. Существуют практические тесты для выявления уровня патологии. Метод двухстаканной пробы – при непрерывном мочеиспускании собирается моча в 2 емкости.

  • лейкоцитурия в первой порции выявляет очаг воспаления в мочеиспускательном канале или простате у мужчин;
  • лейкоциты во второй порции говорят за поражение вышележащих органов мочевыделения.

Метод трехстаканной пробы – моча собирается в три емкости. Оценка:

  • максимальное количество лейкоцитов в начальной порции указывает на поражение уретры;
  • если одинаковое распространение во всех порциях — признак патологии почек;
  • преобладание в 2–3 стакане говорит о заболевании мочевого пузыря.

Для выявления скрытого типа лейкоцитурии бывает необходимо проведение преднизолоновой пробы: внутривенно вводится Преднизолон, затем исследуются анализы мочи каждый час. Если хроническое заболевание почек сопровождается скрытыми симптомами, то численность лейкоцитов увеличивается в 2 раза.

Клетки Штернгеймера-Мальбина – выявляются при специальной окраске в виде бледно-голубых больших образований (в 2–3 раза крупнее обычных лейкоцитов). Внутри находят множество гранул, находящихся в постоянном движении. Обнаруживаются у половины пациентов с острой формой пиелонефрита и у ¼ части с хроническим. Могут попадать в мочу из предстательной железы, с влагалищными выделениями. Диагностически важно то, что они отсутствуют при цистите.

«Активными» называют лейкоциты, выявляемые при остром пиелонефрите. Если к осадку мочи добавить дистиллированной воды, то произойдет искусственное снижение осмотического давления. При этом создаются условия для повышения проницаемости клеточных мембран этих клеток. Вовнутрь поступает жидкость, поэтому размеры увеличиваются, нарастает подвижность внутренних гранул.

Для выявления патологии применяют:

  • пальпацию простаты у мужчин, матки и половых органов у женщин со взятием мазков на бак исследование;
  • анализы крови на белок, азотистые вещества, электролиты;
  • уретероцистоскопия;
  • ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, для мужчин рекомендуют при наличии пальпаторно выявленного роста простаты трансректальное исследование;
  • пиелографию внутривенную или через катетеризацию мочевого пузыря;
  • магниторезонансную или компьютерную томографию при необходимости.

Лечение

Терапия проводится не лейкоцитурии, а выявленного заболевания. Задача лечения — убрать очаг воспаления или при хроническом течении добиться как можно более стойкой ремиссии.

В качестве противовоспалительной терапии необходимы антибиотики с наименее токсичным действием на почки. Их назначают после выяснения чувствительности методом бак анализа или сразу используют средства широкого спектра.

Для лечения беременных стараются обойтись фитопрепаратами. Из антибиотиков возможно использование цефалоспоринов. Они наименее вредны для плода. Часто урологи рекомендуют местные процедуры промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Для пациентов с нефритом лечение строится в зависимости от формы. Назначаются антигистаминные средства, цитостатики в комбинации с гормональными средствами.

Лечение заболеваний, сопровождаемых лейкоцитурией, требует терпения и выполнения рекомендаций врача. Нельзя самостоятельно применять непроверенные рекламируемые средства, ведь от здоровья почек зависит состояние других органов и систем организма.

Инфекция мочевыводящих путей у детей

Инфекция мочевыводящих путей у детей – группа микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы: почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры. В зависимости от локализации воспаления инфекция мочевыводящих путей у детей может проявляться дизурическими расстройствами, болями в области мочевого пузыря или поясницы, лейкоцитурией и бактериурией, температурной реакцией. Обследование детей с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей включает анализы мочи (общий, бакпосев), УЗИ органов мочевой системы, цистоуретерографию, экскреторную урографию, цистоскопию. Основу лечения инфекции мочевыводящих путей у детей составляет назначение антимикробных препаратов, уроантисептиков.

Общие сведения

Инфекция мочевыводящих путей у детей – общее понятие, обозначающее воспалительные процессы в различных отделах мочевого тракта: инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит, уретерит) и нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит). Инфекции мочевых путей чрезвычайно распространены в детском возрасте – к 5 годам 1-2% мальчиков и 8% девочек имеют как минимум один эпизод заболевания. Распространенность инфекций мочевыводящих путей зависит от возраста и пола: так, среди новорожденных и грудных детей чаще болеют мальчики, а в возрасте от 2 до 15 лет – девочки. Наиболее часто в практике детской урологии и педиатрии приходится сталкиваться с циститом, пиелонефритом и асимптомной бактериурией.

Причины инфекции мочевыводящих путей у детей

Спектр микробной флоры, вызывающей инфекции мочевыводящих путей у детей, зависит от пола и возраста ребенка, условий инфицирования, состояния микробиоценоза кишечника и общего иммунитета. В целом среди бактериальных возбудителей лидируют энтеробактерии, прежде всего кишечная палочка (50-90%). В остальных случаях высеваются клебсиеллы, протей, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и др. Острые инфекции мочевыводящих путей у детей обычно вызываются одним видом микроорганизмов, однако при частых рецидивах и пороках развития мочевой системы часто выявляются микробные ассоциации.

Инфекции мочевыводящих путей у детей могут быть ассоциированы с урогенитальным хламидиозом, микоплазмозом и уреаплазмозом и сочетаться с вульвитом, вульвовагинитом, баланопоститом. Грибковые инфекции мочевыводящих путей нередко возникают у ослабленных детей: недоношенных, страдающих гипотрофией, иммунодефицитными состояниями, анемией. Существует предположение, что вирусная инфекция (инфицирование вирусами Коксаки, гриппа, аденовирусами, вирусом простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом) выступает фактором, способствующим наслоению бактериальной инфекции.

К развитию инфекции мочевыводящих путей у детей предрасполагают состояния, сопровождающиеся нарушением уродинамики: нейрогенный мочевой пузырь, мочекаменная болезнь, дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелоэктазия, гидронефроз, поликистоз почек, дистопия почки, уретероцеле, фимоз у мальчиков, синехии половых губ у девочек. Часто инфекции мочевыводящих путей у детей развиваются на фоне заболеваний ЖКТ – дисбактериоза, запоров, колита, кишечных инфекций и др. Фактором риска могут выступать обменные нарушения (дисметаболическая нефропатия у детей, глюкозурия и др.).

Занос инфекции в мочевые пути может происходить при недостаточной гигиене наружных половых органов, неправильной технике подмывания ребенка, лимфогенным и гематогенным путями, при проведении медицинских манипуляций (катетеризации мочевого пузыря). Мальчики, прошедшие через циркумцизио, страдают инфекциями мочевыводящих путей в 4-10 раз реже необрезанных.

Классификация

По локализации воспалительного процесса выделяют инфекции верхних отделов мочевыводящих путей – почек (пиелонефрит, пиелит), мочеточников (уретерит) и нижних отделов – мочевого пузыря (цистит) и уретры (уретрит).

По периоду заболевания инфекции мочевыводящих путей у детей разделяют на первый эпизод (дебют) и рецидив. Течение рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у детей может поддерживаться неразрешившейся инфекцией, персистированием возбудителя или реинфекцией.

По выраженности клинических симптомов различают нетяжелые и тяжелые инфекции мочевыводящих путей у детей. При нетяжелом течении температурная реакция умеренная, дегидратация незначительна, ребенок соблюдает режим лечения. Тяжелое течение инфекции мочевыводящих путей у детей сопровождается высокой лихорадкой, упорной рвотой, выраженной дегидратацией, сепсисом.

Симптомы у детей

Клинические проявления инфекции мочевыводящих путей у ребенка зависят от локализации микробно-воспалительного процесса, периода и тяжести заболевания. Рассмотрим признаки наиболее частых инфекций мочевыводящих путей у детей – пиелонефрита, цистита и асимптомной бактериурии.

Пиелонефрит у детей протекает с фебрильной температурой (38-38,5°С), ознобами, симптомами интоксикации (вялостью, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, головной болью). На высоте интоксикации могут развиваться частые срыгивания, рвота, диарея, явления нейротоксикоза, менингеальная симптоматика. Ребенка беспокоят боли в поясничной области или животе; симптом поколачивания положительный. В раннем возрасте инфекции верхних отделов мочевыводящих путей у детей могут скрываться под маской пилороспазма, диспепсических расстройств, острого живота, кишечного синдрома и др.; у детей старшего возраста – гриппоподобного синдрома.

Цистит у детей проявляется, прежде всего, дизурическими расстройствами – частыми и болезненными мочеиспусканиями малыми порциями. При этом полного одномоментного опорожнения мочевого пузыря не достигается, возможны эпизоды недержания мочи. У детей грудного возраста цистит часто сопровождается странгурией (задержкой мочи). О наличии дизурии у детей первого года жизни может говорить беспокойство или плач, связанные с мочеиспусканием, прерывистая и слабая струя мочи. Для цистита характерны боли и напряжение в надлобковой области; температура при цистите нормальная или субфебрильная.

Асимптомная бактериурия чаще встречается у девочек. Эта форма инфекции мочевыводящих путей у детей не сопровождается никакими субъективными клиническими признаками, а выявляется только при лабораторном обследовании. Иногда родители обращают внимание на помутнение мочи ребенка и исходящий от нее дурной запах.

Диагностика

Оценка тяжести инфекций мочевыводящих путей у детей требует комплексного подхода и участия ряда специалистов – педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского гинеколога.

Инфекции мочевыводящих путей у детей могут быть заподозрены при выявлении в общем анализе мочи лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии, иногда – гематурии. Для более детальной диагностики показано исследование мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого. Изменения крови характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, повышенной СОЭ; при пиелонефрите – высоким уровнем острофазных белков (СРБ, альфа-глобулинов).

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей у детей служит бактериологический посев мочи с выделением возбудителя, оценкой степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам. В некоторых случаях требуется исследование мочи на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы культуральным, цитологическим, серологическим (ИФА) методами, ПЦР.

Детям с инфекцией мочевыводящих путей обязательно проводится ультразвуковое исследование органов мочевой системы (УЗИ почек, УЗДГ сосудов почек, УЗИ мочевого пузыря). Рентгеноконтрастные исследования мочевого тракта (экскреторная урография, микционная цистография, уретрография) показаны только при повторных эпизодах инфекций мочевыводящих путей у детей и только в фазу ремиссии. Для изучения состояния почечной паренхимы выполняется статическая или динамическая сцинтиграфия почек.

Методы эндоскопии у детей (уретроскопия, цистоскопия) используются для выявления уретрита, цистита, аномалий мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. С целью исследования уродинамики проводится урофлоуметрия и цистометрия.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у детей

Главное место в лечении инфекций мочевыводящих путей у детей принадлежит антибактериальной терапии. До установления бактериологического диагноза стартовая антибиотикотерапия назначается на эмпирической основе. В настоящее время при лечении инфекций мочевыводящих путей у детей предпочтение отдается ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин), аминогликозидам (амикацин), цефалоспоринам (цефотаксим, цефтриаксон), карбапенемам (меропенем, имипенем), уроантисептикам (нитрофурантоин, фуразидин). Длительность курса антимикробной терапии должна составлять 7-14 дней. После завершения курсового лечения проводится повторное лабораторное обследование ребенка.

Рекомендуется прием НПВП (ибупрофен), десенсибилизирующих средств (клемастин, лоратадин), антиоксидантов (витамин Е и др.), фитотерапия. Асимптоматическая бактериурия обычно не требует лечения; иногда в этих случаях назначаются уросептики.

При стихании острой инфекции мочевыводящих путей детям показана физиотерапия: СВЧ, УВЧ, электрофорез, аппликации парафина и озокерита, грязелечение, хвойные ванны.

Прогноз и профилактика

Запущенные инфекции мочевыводящих путей у детей могут привести к необратимому повреждению почечной паренхимы, сморщиванию почки, артериальной гипертензии, сепсису. Рецидивы инфекций мочевыводящих путей встречаются в 15-30% случаев, поэтому детям из групп риска проводится противорецидивная профилактика антибиотиками или уроантисептиками. Ребенок должен находиться под наблюдением педиатра и нефролога. Вакцинация детей проводится в периоды клинико-лабораторной ремиссии.

Первичная профилактика инфекции мочевыводящих путей у детей должны включать привитие должных гигиенических навыков, санацию хронических очагов инфекции, устранение факторов риска.

Лейкоцитурия в структуре инфекции мочевыводящих путей

Лейкоцитурия является наиболее часто встречаемым симптомом, обнаруживаемым в анализе мочи. Рассмотрены причины лейкоцитурии при различной патологии и тактика ведения детей с лейкоцитурией.

Leukocyturia is the most frequent symptom observed according to the results of urinalysis. Causes of leukocyturia are analyzed with different pathologies and tactics of children with leukocyturia conduction.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста вообще и прежде всего в структуре заболеваний органов мочевой системы в частности.

Следует отличать инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит. Термин ИМВП подразумевает наличие инфекции в мочевых путях (канальцы, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра) [1–5], тогда как термин «пиелонефрит» означает бактериальное поражение, прежде всего интерстициальной ткани, что должно всегда сопровождаться нарушением ее функции [1, 6–8]. При этом инфекция может одновременно поражать и мочевыводящие пути, в частности лоханку и мочевой пузырь [2]. Наличие воспалительного процесса в лоханке практически всегда сопровождается и поражением интерстиция почки, поэтому в настоящее время пиелит как самостоятельное заболевание не рассматривается. Основным критерием диагноза ИМВП является наличие бактериурии, однако не всегда выявление бактериурии свидетельствует о воспалении, что характерно для асимптоматической бактериурии [1–6]. Бактериурия может быть транзиторной, когда не наступает колонизация микроба, а значит, и не возникает воспалительного процесса. Наличие воспалительного процесса определяется клиническими признаками (интоксикация, болевой синдром), параклиническими показателями — ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофиллезом, повышение концентрации острофазовых белков (СРБ). Эти перечисленные признаки характерны для любого остро протекающего воспалительного процесса. Показателем наличия воспалительного процесса в почках и мочевых путях является лейкоцитурия.

Лейкоцитурия является наиболее часто встречаемым симптомом, обнаруживаемым в анализе мочи. Когда же следует трактовать присутствие лейкоцитов в осадке центрифугированной мочи как патологическую лейкоцитурию? Ответ прост: когда их количество превышает норму. Однако относительно этой нормы нет единого мнения [9, 10]. Целесообразно за норму принять у мальчиков 0–1–2 лейкоцита в поле зрения (п/зр), у девочек — 1–2–3 в п/зр, а при наличии признаков экссудативно-катарального диатеза — до 5–7 в п/зр. Обычно это сочетается с увеличением количества эпителиальных клеток. Несомненно, и большее количество лейкоцитов в осадке мочи может быть не признаком патологии, но это необходимо доказать путем осуществления определенного алгоритма действий (рис.). Повышение количества лейкоцитов в моче должно рассматриваться как патологическое явление. Наличие очень большого количества лейкоцитов, когда они покрывают все поля зрения, характеризуется как пиурия. Если своевременно не обратить внимания на несколько повышенные цифры лейкоцитов, то это может способствовать возникновению ряда осложнений. Стоит задуматься, почему циститы в основном встречаются у девочек и при этом нередко принимают хроническое течение? Да, конечно, этому способствуют анатомические особенности наружных гениталий. Но короткая и широкая уретра у девочек будет способствовать проникновению инфекции в мочевой пузырь, если своевременно не будет выявлена наружная патология, которая некоторое время ярко себя может не проявлять. У мальчиков наличие фимоза и синехий при отсутствии болевого синдрома также может проявляться лишь незначительной лейкоцитурией, которая может ошибочно быть принята за норму, особенно если при повторной сдаче мочи на анализ она нормализуется. Надо иметь в виду, что дети могут какое-то время не обращать внимания на кратковременно возникающие неприятные ощущения во время или после мочеиспускания, на учащенные позывы, и только появление болезненности при мочеиспускании вызовет реакцию у ребенка и привлечет внимание родителей. Однако в то время, когда при небольшом раздражении слизистой наружных гениталий еще нет яркой клиники, количество лейкоцитов в осадке мочи уже повышается. Вот почему обнаружение даже 3–5 лейкоцитов в п/зр требует поначалу рассматривать это не как норму.

Рис. Алгоритм действий врача при выявлении лейкоцитурии

Лейкоцитурию не всегда удается выявить обычным методом исследования мочевого осадка разовой порции мочи, если она незначительна и возникает в течение суток периодически. Более надежно оценивать лейкоцитурию в моче, собранной за определенное время и с учетом ее количества. Для выявления непостоянной латентно протекающей лейкоцитурии, существуют количественные методы ее определения. К ним относятся проба Аддиса–Каковского и проба Амбурже. Что касается пробы Нечипоренко (точнее, анализа осадка мочи по Нечипоренко), которая часто используется в повседневной практике для выявления скрытой лейкоцитурии, то она для этого непригодна. Поскольку для этого анализа используется разовая порция мочи, как и для обычного анализа, то судить о наличии или отсутствии скрытой лейкоцитурии (как и эритроцитурии) нельзя. Однако осадок мочи, посмотренный по методу Нечипоренко, позволяет более надежно дать количественную оценку содержания форменных элементов, ибо камерный метод их подсчета дает возможность оценить осадок мочи одной цифрой. Это особенно важно при лечении инфекции мочевых путей, так как позволяет более надежно судить об эффективности проводимой терапии.

Одно время большое значение придавалось выявлению особого вида лейкоцитов, названных по имени впервые их описавших авторов клетками Штернгеймера–Мальбина. Их еще называют активными лейкоцитами. При соответствующей окраске обычные неактивные лейкоциты имеют бледно-розовую протоплазму, заполненную темными гранулами, и пурпурно-красное ядро. Другие, так называемые активные лейкоциты имеют почти бесцветную протоплазму, заполненную сероватыми гранулами, совершающими броуновское движение, ядра их бледно-фиолетовые. Размеры этих клеток обычно увеличены. Считалось, что их появление характерно для острого воспалительного процесса в мочевой системе, в частности, для пиелонефрита. В настоящее время появление таких клеток связывают с гипоосмоляльностью мочи, а потому им не придают специфического клинического значения. Однако обнаружение клеток Штернгеймера–Мальбина в значительном количестве (более 10–15%) при отсутствии гипоосмии мочи дает основание рассматривать их как признак воспалительного процесса в мочевой системе.

Причины лейкоцитурии. Лейкоцитурия встречается при различной патологии и не всегда является признаком бактериальной инфекции, особенно когда отсутствуют экстраренальные проявления при изолированном мочевом синдроме, проявляющемся лейкоцитурией (табл.).

При остром течении пиелонефрита и при обострении хронического лейкоцитурия бывает, как правило, значительная и обычно сопровождается умеренной протеинурией, нередко протекая на фоне интоксикации и часто болевого синдрома. При цистите, уретрите, вульвите и баланопостите лейкоцитурия сопровождается нередко дизурией. Стойкая лейкоцитурия наблюдается при поражении мочевых путей микоплазменной, хламидийной, грибковой инфекциями, а также при туберкулезе почек и мочевых путей. При абактериальном интерстициальном нефрите лейкоцитурия обычно сочетается с микро- или макрогематурией и умеренной протеинурией. Лейкоцитурия наблюдается в первые дни при остром гломерулонефрите, а также при обострении хронического гломерулонефрита. Она представлена в значительной мере лимфоцитами, отражая реакцию организма на отложение иммунных комплексов в структурах клубочков. При благоприятном течении заболевания спустя 5–7 дней лейкоцитурия исчезает. Сохранение ее в последующие дни, а тем более нарастание следует расценивать как неблагоприятный фактор в течении заболевания.

В повседневной практике педиатра появление лейкоцитурии чаще всего связывают с ИМВП. Это приводит часто к неоправданному назначению уросептиков. Критерием инфекции в мочевой системе является только обнаружение возбудителя путем посева мочи или взятия мазка из уретры на скрытую инфекцию. Для подтверждения или исключения инфекционной природы лейкоцитурии необходима оценка уроцитограммы. При бактериальной природе лейкоцитурии лейкоциты представлены в основном нейтрофильными клетками (более 70–80%). Неинфекционная лейкоцитурия характеризуется наличием значительного количества клеток лимфо- моноцитарного ряда вплоть до их преобладания над нейтрофилами. Присутствие эозинофилов в мочевом осадке свидетельствует об аллергической природе патологии. Эозинофилурия характерна для острого интерстициального нефрита, установление которой может своевременно помочь в дифференциальной диагностике с острым гломерулонефритом, т. к. клинико-лабораторные данные этих заболеваний могут быть похожи.

В настоящее время диагноз ИМВП ставится довольно широко и, как показывает практика, не всегда обоснованно. Изолированный мочевой синдром, проявляющийся лейкоцитурией, не является достаточным основанием для постановки данного диагноза. Основным критерием, позволяющим поставить данный диагноз, может быть только выявление бактериурии в диагностическом титре. Однако практика показывает, что на сегодняшний день в поликлиниках это исследование либо не проводится, либо моча на посев посылается при начатой антибактериальной терапии. Сама по себе лейкоцитурия не является основанием для применения в лечении уросептика или антибиотика, если отсутствуют симптомы интоксикации или болевой синдром. Необходимо сначала установить причину ее возникновения и только после этого решать вопрос о целесообразности проведения той или иной терапии.

Тактика ведения детей с лейкоцитурией. Прежде всего, необходимо знать в связи с чем сдавался анализ мочи, и если это не дебют лейкоцитурии, то когда и при каких обстоятельствах было отмечено раньше повышенное количество лейкоцитов в моче. Следует также исключить наличие в настоящее время опрелости в области промежности или воспалительных явлений со стороны гениталий, а также выяснить, не было ли ее в прошлом. Важно знать, были или есть сейчас явления дизурии, которые могут быть безболезненными и проявляться лишь учащенными мочеиспусканиями, на которые дети часто не обращают внимание. Необходимо также выяснить, не было ли когда-нибудь подъемов температуры без катаральных явлений, которые могли расцениваться как признак прорезывания зубов или перегрева. Приступая к обследованию ребенка, особенно девочки, врач должен сначала установить, является ли лейкоцитурия наружной или же она обусловлена поражением мочевых путей или пиелонефритом. Для этого необходимо провести 2-стаканную пробу (рис.), которая требует определенного навыка и проводится матерью после соответствующего инструктажа*. При обнаружении повышенного количества лейкоцитов только в первой порции следует взять мазки из вульвы и вагины на микроскопию, а также мазок из уретры на скрытые инфекции. При отягощенном аллергическом анамнезе необходимо сдать мочу на уроцитограмму, а если имеются явления вульвита — вульвоцитограмму. Это позволит исключить уринарный аллергоз. Помимо этого всем детям с лейкоцитурией показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, а также исследование мочи на бактериурию. Для этого целесообразно сначала провести скрининг-тест на бактериурию (нитритный тест), который позволит получить ответ через 3 часа и при положительном результате сдать мочу на посев с определением микробного числа и чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

Итак, обнаружение лейкоцитурии при изолированном мочевом синдроме позволяет обоснованно диагностировать ИМВП только при наличии бактериурии, установленной скрининг-тестом или при посеве мочи. Своевременное выявление патологии со стороны наружных гениталий и рациональное ее лечение будет способствовать предупреждению возникновения циститов у девочек и связанных с ними нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.

Литература

  1. Папаян А. В., Эрман М. В., Аничкова И. В. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение). Пособие для врачей и студентов старших курсов. СПб, 2001. 56 с.
  2. Шулутко Б. И. Инфекция мочевых путей // Нефрология. Современное состояние проблемы. СПб, 2002, с. 447–458.
  3. Летифов Г. М. Лечение и диспансеризация детей, больных неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы. Ростов-на-Дону, 2004. 64 с.
  4. Вялкова А. А. Инфекции мочевой системы у детей: современные принципы лечения / Международная нефрологическая школа Европейской ассоциации педиатров-нефрологов. СПб. 2004, с. 149–161.
  5. Малкоч А. В. Инфекция мочевых путей. В кн.: Практическое руководство по детским болезням. Т. 6: Нефрология детского возраста. Под ред. Таболина В. А., Бельмера С. В., Османова И. М. М., 2005, с. 248–250.
  6. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Гаврюшова Л. П. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей. М., 2003. 72 с.
  7. Магомедова М. Н., Руснак Ф. И., Ключников С. О. Пиелонефрит у детей. В кн.: Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология. Под ред. Демина В. Ф., Ключникова С. О., Руснака Ф. И. и Османова И. М. М., 2006, с. 87–107.
  8. Малкоч А. В., Коваленко А. А. Пиелонефрит. В кн.: Практическое руководство по детским болезням. Т. 6: Нефрология детского возраста. Под ред. Таболина В. А., Бельмера С. В., Османова И. М. М., 2005, с. 250–282.
  9. Ривкин А. М., Папаян А. В. Мочевой синдром. В кн.: Клиническая нефрология детского возраста. Под ред. Папаяна А. В. и Савенковой Н. Д. СПб, 2008, с. 66–76.
  10. Франц М., Хорл У. Наиболее частые ошибки диагностики и ведения инфекции мочевых путей (ИМП) // Нефрология и диализ. 2000, т. 2, № 4.

А. М. Ривкин, кандидат медицинских наук, доцент

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2

* У девочки проба проводится следующим образом: утром девочка не подмывается, ребенок становится над заранее приготовленным тазиком, широко расставив ноги, мама присаживается перед ребенком, держа в руках 2 баночки. Девочка начинает мочиться в 1-ю банку, в которую начнет поступать моча, омывающая наружные пути. Спустя 1–2 секунды выравнивается струя, и мать подставляет вторую банку. Эта банка убирается до того, как начнет ослабевать напряжение струи и начнется обмывание наружных гениталий. Заканчивает мочиться ребенок в тазик. Процесс мочеиспускания должен быть непрерывным, а потому мать и ребенок накануне дня сбора мочи должны 2–3 раза потренироваться, чтобы приспособиться друг к другу. Первая порция мочи направляется на определение только осадка. При этом лаборант должен указать количество доставленной мочи, число лейкоцитов и эритроцитов в п/зр. Вторая порция направляется на общий анализ мочи. При этом важно, чтобы в 1-й порции было не больше 5–7 мл мочи, ибо содержащиеся форменные элементы осадка мочи могут быть разведены мочой.

Пиурия (лейкоцитурия)

Медицинский эксперт статьи

Пиурия – это один из показателей лабораторного анализа состава урины (мочи), показывающий в ней наличие гноя. Пиурия – это свидетельство того, что в органах мочеполовой системы развивается острый воспалительный процесс – цистит, пиелонефрит, простатит, пионефроз и другие заболевания. Общий анализ мочи может не выявить умеренную пиурию, более точно она определяется с помощью специальных исследований – пробы Амбурже, теста Нечипоренко-Альмейда, двухстаканной и трехстаканной пробы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причины пиурии (лейкоцитурии)

Пиурию часто называют лейкоцитурией, поскольку в моче содержится большое количество лейкоцитов, превышающее норму. Однако такая идентификация не совсем корректна, гораздо грамотнее говорить о пиурии как значительной, острой стадии лейкоцитурии. По сути, эти два термина – лейкоцитурия и пиурия дифференцируются по количеству лейкоцитов в урине.

Существует мнение, что по интенсивности пиурии можно судить о степени выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях. В последнее время установлено, что ни активные лейкоциты, ни клетки Штернгаймера-Мальбина нельзя считать критерием активности воспаления.

Оценка степени и топическая диагностика пиурии (лейкоцитурии) осуществляется с помощью скрининговой двух- или трёх-стаканной пробы, выполняемой по тем же принципам, что и для оценки гематурии. Необходим тщательный туалет наружных половых органов. Лица мужского пола обнажают головку полового члена, у женщин вход во влагалище прикрывают ватным тампоном. Сбор мочи осуществляют естественным путём. Ранее практикуемые заборы мочи катетером в настоящее время повсеместно прекращены ввиду необъективности полученных данных и опасности ретроградного инфицирования. Пациент опорожняет мочевой пузырь в два сосуда: в первый – около 50 мл, во второй – оставшуюся часть. Непременное условие – непрерывность струи мочи. Макро- и микроскопическую оценку последней осуществляют ex tempore, поскольку при контакте с кислородом начинается её щелочное брожение.

В моче здоровых людей, независимо от возраста или пола, всегда находится некоторое количество лейкоцитов, в лабораторной диагностике такая норма определяется как 0-3 для мужчин и 0-6 для женщин, детей. Незначительное превышение нормы чаще всего наблюдается у женщин в связи с контаминацией мочи и выделений из влагалища. Наличие лейкоцитов в урине определяется по осевшему слою мочи после обработки материала в центрифуге, превышение границ нормы, видимое макроскопически – это лейкоцитурия, если лейкоциты видны невооруженным взглядом в виде мутных хлопьев, нитей, – это пиурия, при которой лейкоциты порой превышают 3 миллиона в урине, собранной за сутки (анализ методом Каковского-Аддиса).

Таким образом, пиурия является важным свидетельством обострения воспалительного заболевания мочевыводящих путей или почек.

Пиурия клинически подразделяется на следующие виды:

  • Инициальная пиурия, то есть такая, которая определяется в первой собранной порции урины при трехстаканной пробе. Инициальная пиурия свидетельствует о воспалительном процессах в нижних отделах выводящих путей, например, в передней области уретры.
  • Терминальная пиурия определяется третьей порцией урины и свидетельствует о воспалении в более глубоких тканях и органах, например, в предстательной железе.
  • Тотальная пиурия – это наличие гнойных выделений во всех трех порциях урины и свидетельство о воспалительном процессе в почках и, возможно, в мочевом пузыре.

Пиурия причины имеет множественные, но практически все они связаны с воспалительным процессом. Пиурия не является диагнозом или самостоятельным заболеванием, она – явный показатель ИМП – инфекции мочевыводящий путей и почек. Список заболеваний, которые сопровождаются лейкоцитурией и пиурией, достаточно большой, среди наиболее часто диагностируемых можно назвать следующие:

  • Воспаление мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (цистит, уретрит).
  • Воспаление почечных лоханок (пиелит, пиелонефрит, гнойный пиелонефрит).
  • Дивертикул мочевого пузыря.
  • Воспаление тканей почек – интерстициальный нефрит.
  • Простатит в стадии обострения.
  • Фимоз.
  • Туберкулез почек.
  • Поликистоз почек.
  • Гипоплазия почек.
  • Гидронефроз, в том числе врожденный.
  • Гломерулонефрит.
  • Системная красная волчанка.
  • Общее отравление организма, интоксикация.
  • Амилоидоз почек (нарушение белкового обмена).
  • Хроническая почечная недостаточность.
  • Гломерулосклероз диабетический.
  • Аллергоз.
  • Острое воспаление аппендикса.
  • Наличие камней в мочеточнике.
  • Сепсис бактериальной этиологии у новорожденных.
  • При трансплантации почки – отторжение органа.

Тип выявленных лейкоцитов также может служить косвенным указателям на причину пиурии:

  • Нейтрофильная урограмма свидетельствует об инфекции, возможном туберкулезе, пиелонефрите.
  • Мононуклеарная урограмма – интерстициальный нефрит или гломерулонефрит.
  • Лимфоцитарный тип урограммы – системные патологии, такие как системная красная волчанка.
  • Эозинофильная урограмма – аллергоз.

В силу того, что пиурия причины может иметь самые разнообразные, и не является специфическим симптомом, больного обследуют максимально комплексно и всесторонне, чтобы установить истинную причину появления гной в моче.

Мутная первая порция мочи, наличие уретральных нитей и лейкоцитов может свидетельствовать о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале дистальнее наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Мутная моча и лейкоциты во второй порции свидетельствуют о воспалении, уровень локализации которого расположен проксимальнее внутреннего сфинктера.

[9], [10]

Источники:
http://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/infektsiya-mochevyvodyaschikh-putej-u-detej_13998/
http://www.medmoon.ru/rebenok/zaboleania_pochek_i_mochevyvodjashih_putei.html
http://sochi-mebel.ru/diagnostika/chto-takoe-leykocituriya
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/urinary-tract-infection
http://www.lvrach.ru/2012/01/15435332/
http://m.ilive.com.ua/health/piuriya-leykocituriya_75961i15945.html
http://lecheniedetej.ru/analizy/povyshennye-lejkocity.html

Ссылка на основную публикацию