Подготовка шейки матки к родам: кому, когда, чем
Представлены результаты исследования оценки эффективности преиндукции и индукции программированных родов при доношенной беременности. Исследование показало, что Dilapan-S – перспективное средство преиндукции и индукции родов, имеющее минимум побочных эффектов в популяции первородящих женщин. Эффективность метода составила 91,2%. Программированные роды развились в среднем через 6,7 ± 2,3 часа после извлечения гигроскопического стержня, частота оперативного родоразрешения не превышала средних популяционных значений, а состояние новорожденного было удовлетворительным.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беременность, программированные роды, шкала Bishop, критерий Манна – Уитни, Dilapan-S
Представлены результаты исследования оценки эффективности преиндукции и индукции программированных родов при доношенной беременности. Исследование показало, что Dilapan-S – перспективное средство преиндукции и индукции родов, имеющее минимум побочных эффектов в популяции первородящих женщин. Эффективность метода составила 91,2%. Программированные роды развились в среднем через 6,7 ± 2,3 часа после извлечения гигроскопического стержня, частота оперативного родоразрешения не превышала средних популяционных значений, а состояние новорожденного было удовлетворительным.
Современное акушерство располагает технологиями управления родового процесса, которые делают роды более безопасными и снижают риски перинатальных осложнений. Однако в мире нет единой точки зрения на программированные роды. В.Е. Радзинский отмечает, что решение закончить беременность прежде, чем начнутся спонтанные роды, – одно из самых драматических вмешательств в естественный ход репродукции человека [1]. Тем не менее число женщин с осложнениями беременности растет, поэтому можно понять необходимость родовозбуждения ранее предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности [2].
По данным американского и канадского статистических центров [3], доля индуцированных родов в Северной Америке составляет более 20%. Лидером по элективному родоразрешению является Южная Америка (58% всех родов), а в Российской Федерации, по оценкам экспертов, этот показатель колеблется от 13 до 20% от общего количества родов.
К сожалению, до настоящего момента нет четкого определения понятия «программированные роды», хотя по сути они представляют собой плановое родоразрешение беременной через естественные родовые пути. Основная цель программированных родов – снизить перинатальные потери при доношенной беременности. Однако Американская ассоциация акушеров-гинекологов рекомендует прибегать к программированным родам только в том случае, если риск родоразрешения для матери и плода ниже, чем при пролонгировании беременности.
В утвержденных Минздравом России клинических рекомендациях «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение» (2015) определены показания, противопоказания, последовательность применения метода [4]. Тем не менее есть вопросы, оставшиеся без ответов:
- на каком сроке лучше всего родоразрешать женщину;
- как прогнозировать дату родов при точно известном сроке гестации;
- как оптимально родоразрешать пациентку при перенашивании?
На сегодняшний день известны как механические, так и медикаментозные способы подготовки шейки матки к родам [5]. К механическим средствам относят отслоение нижнего полюса плодного пузыря, баллонную дилатацию шейки матки, введение гигроскопических дилататоров (ламинарии, Dilapan-S, Гипан, Ламицел). К медикаментозным способам принадлежат простагландин Е2 (динопростон) в виде геля, окситоцин и антигестаген мифепристон.
В последние годы в Российской Федерации широкое распространение в качестве средства преиндукции и индукции родов при доношенной беременности и живом плоде получил мифепристон [6]. Однако высокий процент оперативного родоразрешения по поводу дискоординированной родовой деятельности и острой гипоксии плода при применении вышеуказанного метода требует поиска безопасных и эффективных способов преиндукции и индукции родов [7, 8]. В связи с этим нами была предпринята попытка использования механического дилататора Dilapan-S для индукции и преиндукции программированных родов.
Dilapan-S представляет собой расширитель цервикального канала, производимый из запатентованного полиакрилонитрилового гидрогеля «Аквакрил». Благодаря гидрофильным свойствам материала после введения в цервикальный канал шейки матки Dilapan-S начинает впитывать влагу из половых путей. Дилататор постепенно разбухает, увеличивается в диаметре и оказывает радиальное давление на стенки канала, в результате чего шейка матки равномерно расширяется. Расширение шейки матки происходит безболезненно и без травм [9].
Цель исследования
Оценка эффективности преиндукции и индукции программированных родов при доношенной беременности.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ГБУЗ НО «Дзержинский перинатальный центр» с октября 2016 г. по май 2017 г. В исследовании приняли участие 74 пациентки с доношенной беременностью, требующие подготовки шейки матки к родам.
Критериями включения были:
- срок беременности более 40 недель 4 дней, но не более 41 недели 5 дней;
- отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии;
- первые роды;
- отсутствие противопоказаний к использованию метода;
- «незрелая» и «недостаточно зрелая» шейка матки (по Bishop);
- возраст 18–36 лет;
- информированное согласие пациентки на использование механических методов подготовки шейки матки.
Критериями исключения явились многоплодная беременность, тяжелая экстрагенитальная патология, преэклампсия, цервико-вагинальная инфекция.
Пациентки путем свободной сплошной слепой выборки были рандомизированы в две группы. Первую группу (основную) составили 46 женщин, которым после установления факта беременности более 40 недель 4 дней при «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейке матки в соответствии с клиническими рекомендациями «Медикаментозная подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение» (2015) с целью преиндукции и индукции родов был назначен Dilapan-S (4 × 55 мм). Согласно инструкции введение гидрогелевых стержней проводилось после предварительной обработки влагалища и шейки матки антисептиком, количество стержней варьировало от одного до двух. Все стержни перед введением смачивались физиологическим раствором. Через 24 часа Dilapan-S извлекался, после чего оценивалось состояние шейки матки по шкале Bishop.
Во второй группе (контрольной) оказались 28 беременных, которым в аналогичные сроки беременности с целью подготовки шейки матки к родам вводились палочки ламинарии в соответствии с инструкцией к их применению.
Конечный результат оценивали по состоянию шейки матки (шкала Bishop) через 24 часа, времени начала развития родов, а также исходу родов и состоянию новорожденного. Кроме того, анализировали тип начала родов (отхождение околоплодных вод или регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре).
Анализ полученных данных проводили при помощи программы Statistica 10 (StatSoft Russia). Для определения достоверности различий между исследуемыми группами рассчитывали критерий Манна – Уитни. Для оценки качественных признаков применяли критерий χ 2 Пирсона с поправкой Йейтса, при частотах меньше 5 – двусторонний точный критерий Фишера (p). Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при p 0,05).
При оценке массо-ростовых показателей обнаружено, что более 2/3 женщин из обеих групп имели достаточно высокий индекс массы тела. Среднее значение данного показателя – 27,4 ± 2,2 кг/м 2 , индекс массы тела значимо не различался у участниц обеих групп (р > 0,05). Следует отметить, что, по данным С. Кэмпбелла и С. Лиза [10], именно избыточный вес является фактором риска перенашивания беременности.
При изучении особенностей акушерско-гинекологического анамнеза выяснилось, что в обеих группах одинаково часто (р > 0,05) встречались пациентки с нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи (39,1 и 39,3% соответственно). Таким образом, наши данные согласуются с мнением ряда авторов о гипоменструальном синдроме как факторе риска перенашивания. Средний возраст начала половой жизни составил 15,6 ± 1,3 года, воспалительные заболевания органов малого таза были у 39,2% обследованных.
Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что наиболее часто в обеих группах встречались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, которыми страдали 32,4% женщин.
При изучении особенностей течения беременности выявлено, что 36,5% пациенток обеих групп в ранние сроки беременности имели симптомы угрожающего выкидыша, по поводу чего длительно получали препараты прогестерона. Следует отметить, что у большинства беременных диагноз устанавливался эмпирически на основании жалоб на боль внизу живота, а вагинальное назначение микронизированного прогестерона необоснованно продолжалось до 34 недель гестации.
Оценка результатов подготовки шейки матки к родам показала, что через 24 часа диаметр цервикального канала был достоверно (р = 0,033) больше (11,2 ± 2,3 мм) у пациенток после введения Dilapan-S, чем у пациенток контрольной группы (8,7 ± 1,1 мм). Данные представлены на рис.
Соответствующую тенденцию имела и оценка по шкале Bishop. Так, через 24 часа в основной группе показатель зрелости шейки матки достиг 9,4 ± 1,2 балла (исходно 2,3 ± 1,0 балла), что значительно (p = 0,04) превышало таковой показатель в контрольной группе – 6,7 ± 1,1 балла (исходно 2,1 ± 1,2 балла).
При сопоставлении времени начала родов оказалось, что у беременных в группе Dilapan-S роды начались в среднем через 6,7 ± 2,3 часа после извлечения стержня, а в контрольной группе (ламинарии) – только через 9,6 ± 3,6 часа (р = 0,023), что также свидетельствует о большей эффективности гигроскопического расширителя нового поколения.
Интересным, с нашей точки зрения, явился анализ инициации родового процесса по группам. В основной группе достоверно чаще (р 0,05).
Проведенное исследование показало, что в популяции первородящих женщин применение дилататора Dilapan-S является высокопродуктивным методом подготовки шейки матки к родам с эффективностью 91,2%. Программированные роды развивались в среднем через 6,7 ± 2,3 часа после извлечения гигроскопического стержня, частота оперативного родоразрешения не превышала средних популяционных значений, а состояние новорожденного было удовлетворительным. Таким образом, Dilapan-S – перспективное средство преиндукции и индукции родов, имеющее минимум побочных эффектов.
Подготовка шейки матки к родам
Вот и подходят к завершению Ваши девять месяцев ожидания, скоро Вы увидитесь со своим долгожданным чудом. И на данном этапе встаёт вопрос о подготовке шейки матки к родам. Готовность организма беременной к родам, состояние шейки матки во многом определяют течение и исход родов. Важнейшие гормоны, определяющие особенности течения родов, — это эстрогены, окситоцин, кортикостероиды и простагландины. Концентрация эстрогенов и простагландинов увеличивается к концу беременности, а концентрация прогестерона начинает уменьшаться, начиная с 36 недель беременности, что и ведёт к подготовке шейки матки, её размягчению и укорочению.
Оценка готовности шейки матки к родам
Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов. В перинатальном центре «Роддом на Фурштатской» оценку готовности шейки матки к родам проводит индивидуальный акушер гинеколог, который впоследствии ведёт ваши роды. В сроке 39 недель ваш индивидуальный доктор проведёт внутреннее акушерское исследование и сделает вывод о готовности шейки матки к родам. Для оценки готовности наибольшее распространение получила шкала по Bishop, где учитывают такие признаки как: консистенция шейки матки, ее длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала и местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов — недостаточно зрелой, более 5 — зрелой.
В отделении патологии беременных перинатального центра «Роддом на Фурштатской» наши высококвалифицированные специалисты помогут оценить готовность шейки матки к родам при помощи современного экспресс-теста Actim™Partus, принцип действия, которого заключается в определении специфического белка (фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста) в слизи цервикального канала, который высвобождается незадолго до наступления родов. Немедикаментозные методы подготовки шейки матки.
С 36 недель, после консультации с вашим индивидуальным доктором и отсутствии противопоказаний, вы можете самостоятельно начать подготовку шейки матки к родам. К немедикаментозным методам подготовки шейки матки к родам после 36 недель относят регулярную половую жизнь без презерватива. Так как в мужском семени содержатся натуральные простагландины, которые размягчают шейку матки. Умеренные физические нагрузки (пешие прогулки, плавание, йога для беременных) так же способствуют формированию благоприятного гормонального и эмоционального фона для подготовки к родам. В последние недели беременности в диете следует увеличить количество рыбы, растительных масел (оливкового, льняного), молочнокислых продуктов, уменьшить количество животных белков и жиров.
Медикаментозные и смешанные методы подготовки шейки матки
После 39 недель беременности при недостаточно «зрелой» шейке матки начинают её подготовку различными методами.
В амбулаторной практике широко применяются спазмолитики, которые понижают тонус гладких мышц внутренних органов и снижают их сократительную активность. Так же используют инструментальные методы подготовки мягких родовых путей (методы иглорефлексотерапии, массаж, интраназальная электростимуляция, акупунктура).
В условиях отделения патологиии беременных нашего медицинского перинатального центра подготовку шейки матки проводят после полного клинико-лабораторного обследования матери и оценки состояния внутриутробного плода (фетодоплерометрии и кардиотокографии). Подготовку проводят путём введения ламинарий, простагландинов и применения синтетических антигестагенов.
В акушерстве используют натуральные и искусственные ламинарии. Натуральные ламинарии — это морские водоросли, которые встречаются в северных и дальневосточных морях, используются два вида ламинарий: Laminariadigitata (пальчаторассеченная) и Laminariajaponica (японская). Из специально обработанных ламинарий изготавливаются палочки длиной и диаметром Через палочку пропускают прочную шелковую нить, за которую извлекается использованный расширитель. Благодаря гигроскопичности уже через часа после попадания в жидкость ламинария разбухает в поперечнике, достигая максимума расширения в раз через 24 часа, а консистенция ее из плотной превращается в значительно более мягкую и напоминает резиновую. Важной положительной особенностью является то, что, расширяя цервикальный канал до ламинария после разбухания остается неизменной по длине.
Простагландины являются высокоэффективным средством подготовки шейки матки. Введение простагландина Е2 приводит как к «созреванию» шейки матки, так и вызывает сокращения миометрия как пусковой момент для начала родов. В настоящее время используют интрацервикальное введение Препедил геля и интравагинальное введение Цервидил геля. Мифепристон синтетический антигестаген, конкурирующий с прогестероном на уровне его рецепторов и снимающий его тормозящее влияние. Применение мифепристона обеспечивает «мягкий» процесс «созревания» шейки матки, не вызывает гиперстимуляцию сократительной деятельности матки и не оказывает негативного влияния на состояние плода и новорожденного, в большинстве случаев приводит к полному «созреванию» шейки матки, что является залогом самопроизвольных родов с благоприятным исходом.
Автор статьи — Шабурова Александра Валерьевна, врач акушер гинеколог Центра коррекции патологии беременности Семейной клиники «Роддом на Фурштатской»
Способы подготовки шейки матки к родам
Авторы: Глаголева Е.А. , Михайлова О.И. 1 , Балушкина А.А. 2
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва
2 ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Для цитирования: Глаголева Е.А., Михайлова О.И., Балушкина А.А. Способы подготовки шейки матки к родам. РМЖ. 2010;9:613.
Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств [1,4,9,12].
Проблема рационального подхода к прединдукционной подготовке шейки матки является одной из наиболее сложных и актуальных в современном акушерстве. Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств [1,4,9,12].
Своевременная и правильная оценка состояния готовности («зрелости») шейки матки к родам имеет большое значение при определении прогноза течения предстоящих родов и особенно при уточнении показаний и выбора времени для родовозбуждения. Связано это прежде всего с тем, что состояние шейки матки является достоверным показателем готовности организма беременной женщины к родам. При плохо или недостаточно выраженной степени зрелости шейки матки самопроизвольное начало родов в ближайшее время маловероятно. С другой стороны, при преждевременном излитии вод и незрелой шейке матки в начале и середине первого периода родов могут наблюдаться патологические отклонения в сократительной деятельности матки, которые проявляются в гипертонусе нижнего сегмента, в отсутствии синергизма сокращений всех отделов матки и др. В таком состоянии спонтанно начавшиеся роды приобретают патологическое (затяжное) течение, связанное с развитием дискоординированной родовой деятельности, ее слабостью и т.д. По данным литературы [3,5,13], при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки роды в 57,2% случаев сопровождаются преждевременным излитием вод, в 44,2% – аномалиями родовой деятельности, и в результате в 16,3% случаев проводятся оперативные вмешательства.
Наличие незрелой шейки матки перед своевременными родами составляет у первородящих 16,5%, у повторнородящих – 3,5% [2,6,8]. Однако при сопутствующих соматических заболеваниях эти показатели возрастают. Так, например, при ожирении II степени при доношенной беременности незрелая шейка матки встречается в 15,4% случаев, при ожирении III степени – в 30,4%. Кроме того, при экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, порок сердца, сахарный диабет и др.) и осложненном течении беременности (преэклампсия, перенашивание, хроническая гипоксия плода, иммунноконфликтная беременность и др.) часто возникает необходимость в досрочном родоразрешении. В таких случаях перед родовозбуждением требуется подготовить шейку матки к родам [2,4,7,11].
Еще в 1960 году проведены исследования, которые показали, что все изменения в шейке матки во время беременности, в родах и послеродовом периоде могут быть объяснены соединительнотканными превращениями. Шейка матки представляет собой гетерогенный орган, состоящий из фибросоединительной ткани, гладких мышечных волокон, эпителия кровеносных сосудов и крипт, глубоко проникающих в стромальную ткань. Верхняя часть шейки содержит больше гладкомышечных волокон, а во влагалищной ее части преобладает фиброзная ткань. Внеклеточную основу фиброзной соединительной ткани шейки матки составляют коллагеновые волокна и эластин, разделенные основной субстанцией. Коллаген придает ткани устойчивость, а эластин обеспечивает ее эластичность. Во время беременности происходит постепенное замещение мышечной ткани соединительной, образуются «молодые» коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью, что обеспечивает цервикальную резистентность и выполнение маткой роли плодовместилища. К сроку родов уменьшается концентрация коллагена и изменяются его физико–химический свойства. Деградация (частичное рассасывание) коллагена – основной признак созревающей шейки матки. В 1978 году было обнаружено повышенное количество частично разрушенного коллагена в биоптатах, взятых из шейки матки перед родами и сразу после родов, в то время как оно было низким в биоптатах, полученных у небеременных фертильных женщин. Процесс деградации коллагена вызывается поверхностно–концентрическим отщеплением молекул от стержневых волокон в сочетании с деструкцией некоторых из них. Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. Это наблюдение позволило выдвинуть понятие о соединительнотканном «ядре» шейки матки, наличие которого объясняет, почему в процессе «созревания» область внутреннего зева размягчается и раскрывается последней. К родам необычайного развития достигает система разветвленных лакун, расположенных в толще ткани шейки матки. Было выявлено увеличение объема шейки за счет депонирования в них артериальной крови. Это создает эффект дилатации, воздействующей на внутреннюю структуру шейки матки силой и обеспечивающий «дорастяжение» цилиндрической части нижнего сегмента матки. Умеренный эффект дорастяжения является одним из механизмов созревания шейки матки. Изменения микроциркуляторного русла шейки матки используются многими исследователями для оценки ее зрелости. Эти структурно–биохимические сдвиги являются обоснованием появления клинических признаков зрелости шейки матки [1,2,10].
Пальпаторное определение состояния шейки матки является не только достоверным методом оценки готовности беременной к родам, но и наиболее простым. Впервые в 1942 году De Snoo предложил называть шейку матки «созревшей для родов» при обнаружении в ней путем пальпации разрыхления, укорочения и зияния шеечного канала. В дальнейшем стали учитывать также расположение шейки относительно проводной оси малого таза и местонахождение предлежащей части плода. В нашей стране методики оценки «зрелости» шейки матки при влагалищном исследовании разрабатывались М.В. Федоровой (1969), А.П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др. Достаточно часто в России используется схема М.S. Burnhill (1962) в модификации Е.А. Чернухи. При этой методике при влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, расположение ее по отношению к проводной оси таза и проходимость цервикального канала. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При суммарном количестве 0–2 балла шейку матки следует считать незрелой, 3–4 балла – недостаточно зрелой, 5–8 баллов – зрелой. Однако за рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), где, кроме указанных выше признаков, учитывают местонахождение предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. При оценке 0–4 баллов шейку матки считают незрелой, 5 баллов – недостаточно зрелой, более 5 – зрелой [2, 4, 6].
В связи с вышеизложенным актуальное значение приобретают способы подготовки шейки матки к родам при недостаточно выраженной ее зрелости и необходимости быстрого родоразрешения. Несмотря на наличие разнообразных методик подготовки шейки матки к родам, исследования в этой области продолжаются.
Литература
1. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А. Индукция родов и их регуляция простагландинами. Руководство для врачей, Элби: СПб, 2005, 288c.
2. Глаголева Е.А. Подготовка шейки матки к родам (сравнительная эффективность применения динопростона, Дилапана и натуральных ламинарий): Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2000.– 27с.
3. Гутиков Л.В, Лискови В.А. Применение ламинарий для подготовки шейки матки к родам при гестозе лёгкой степени. // Акушерство и гинекология.–2006.– №5.– С.47–49.
4. Кузьминых Т.И., Айламазян Э.К. Подготовка беременных к родам. Методическое пособие, Издательство Н–Л, СПб, 2007, 36с.
5. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдогова А.Б. и др. Эффективность родовозбуждения с помощью вагинального геля Простин Е2. // Вестник Российской ассоциации акушеров–гинекологов.–2000.– № 2.– С.33–35.
6. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Огуль Л.А. и др. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам. // Проблемы репродукции.–2009.– № 4.– С.12–17.
7. Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol. 2009, 2(3):159–68.
8. Chammas MF, Nguyen TM, Vasavada RA et al. Sequential use of Prepidil and extra–amniotic saline infusion for the induction of labor in nulliparous women with very low Bishop scores. J Matern Fetal Med. 2001, 10(3):193–6.
9. Church S, Van Meter A, Whitfield R. Dinoprostone compared with misoprostol for cervical ripening for induction of labor at term. J Midwifery Womens Health. 2009, 54(5):405–11.
10. Denoual–Ziad C, Hors Y, Delande I et al. Comparative efficacy of vaginal insert and dinoprostone gel for cervical ripening at term in current practice. Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2005, 34(1 Pt 1):62–8.
11. Facchinetti F, Venturini P, Fazzio M, Volpe A. Elective cervical ripening in women beyond the 290th day of pregnancy: a randomized trial comparing 2 dinoprostone preparations. J Reprod Med. 2007, 52(10):945–9.
12. Facchinetti F, Venturini P, Verocchi G, Volpe A. Comparison of two preparations of dinoprostone for pre–induction of labour in nulliparous women with very unfavourable cervical condition: a randomised clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005, 119(2):189–93.
13. Vollebregt A, van’t Hof DB, Exalto N. Prepidil compared to Propess for cervical ripening. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002, 104(2):116–9.
Подарок для новорожденных детей
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Современные методы подготовки организма к родам, родовозбуждение и родостимуляция
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Современные принципы подготовки к родам и их ведения должны обеспечивать рождение не только живого, но и здорового ребенка. Соответственно, от успешности подготовки к родам и качества их проведения во многом зависит дальнейшее физическое развитие и здоровье ребенка. Для эффективного начала и дальнейшего прогрессирования нормальной родовой деятельности одним из важных условий является наличие “зрелой” шейки матки, что отражает готовность организма матери и плода к родам. При “незрелой” шейке матки нельзя проводить родовозбуждение и усиливать родовую деятельность из-за опасности нарушения сократительной деятельности матки, возникновения гипоксии и травмы плода.
Простагландины
Согласно современным представлениям подготовка шейки матки к родам происходит не только под влиянием гормонов, а в первую очередь под действием веществ, которые получили название простагландины. В данном случае речь идет о двух видах: простагландин Е2 и F2α. Так, в частности, простагландин Е2 вырабатывается плодовой частью плаценты, в организме плода, а также в тканях шейки матки. Он способствует изменению структуры тканей шейки матки, обеспечивая ее созревание, а также оказывает определенное расслабляющее действие на перешеек, шейку и нижний сегмент матки. При достижении должной степени созревания шейки матки, под действием простагландина Е2 постепенно начинается развитие родовой деятельности. Следовательно, именно простагландин Е2 принадлежит пусковая роль начала родов. Простагландин F2α вырабатывается в материнской части плаценты и в стенках матки. Он поддерживает уже начавшуюся родовую деятельность, оказывая наиболее сильное и эффективное сокращающее воздействие, способствует ограничению кровопотери в родах.
Для подготовки шейки матки к родам наиболее физиологически обоснованным и рациональным является использование естественных стимуляторов развития родовой деятельности, т.е. препаратов, содержащих простагландин Е2. Введение простагландина Е2 должно приводить как к созреванию шейки матки, так и вызывать сокращения миометрия, являясь пусковым моментом для начала родов. Для предотвращения чрезмерно сильной сократительной деятельности матки, при использовании простагландина Е2 необходимо добиться равновесия между созреванием шейки матки и степенью ее зрелости с одной стороны, и стимуляцией сократительной активности матки, с другой. В связи с этим местное применение простагландина Е2 путем введения препарата в канал шейки матки или в задний свод влагалища является наиболее предпочтительным.
Широкое распространение способ местного применения простагландинов получил после того, как были разработаны специальные гели, содержащие необходимую дозу препарата. Обычно для достижения достаточной зрелости шейки матки и подготовки ее к родам простагландиновый гель вводят в канал шейки матки. Для успешного использования препарата и предотвращения возможных осложнений при его использовании следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих показаний и противопоказаний. Так, необходимость в применении простагландинового геля для подготовки шейки матки возникает при отсутствии биологической готовности организма к родам (незрелая шейка матки) и наличии показаний для срочного родоразрешения при различных акушерских или других осложнениях (например, при перенашивании беременности, гестозе, фетоплацентарной недостаточности и др.).
Противопоказаниями для применения препарата являются: наличие рубца на матке после кесарева сечения или после других операций на матке; предлежание плаценты; многоплодная беременность; выраженные признаки нарушения состояния плода; узкий таз; подтекание околоплодных вод; аллергия на простагландины; астма; повышенное внутриглазное давление. Простагландиновый гель применяют только в стационаре в следующих случаях: наличие незрелой или недостаточно зрелой шейки матки; целый плодный пузырь; отсутствие противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути.
Родовозбуждение, подготовка шейки матки
Перед использованием препарата необходимо определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки. Гель вводят в канал шейки матки в положении беременной на спине, под контролем зеркал. Для предотвращения вытекания геля беременную оставляют в положении лежа в течение 30 мин.
При последующем наблюдении за пациенткой осуществляют мониторный контроль за сократительной активностью матки и состоянием плода. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2-3 час), пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Под действием препарата происходит не только созревание шейки матки, может начаться родовая деятельность. В этом случае, после достижения достаточной степени зрелости и открытия шейки матки не менее чем на 4 см вскрывают плодный пузырь, если до этого он не вскрылся самостоятельно. Чаще всего, после применения простагландинового геля в первые 3-4 часа более чем у половины пациенток уже отмечаются заметные изменения состояния шейки матки. При этом она укорачивается и размягчается, располагаясь по оси таза. В последующие 3 часа (через 6 часов после введения геля) зрелая шейка отмечается еще у 1/3 пациенток. У многих пациенток, в среднем через 9 -10 час развивается родовая деятельность. В том случае, если после применения геля в течение 6 час, шейка матки остается незрелой, то препарат вводят повторно в той же дозе.
Максимально допустимо трехкратное введение геля в течение 24 часов. При дородовом или раннем излитии околоплодных вод повторное введение геля противопоказано, и далее роды ведут в зависимости от акушерской ситуации. Эффективным применение геля считают при достижение достаточной степени зрелости шейки матки в течение 12 час, и начале родовой деятельности в течение 24 час от момента его введения. Обычно после применения геля сократительная деятельность матки является нормальной, при этом не происходит патологических изменений артериального давления и частоты пульса у матери, а также не отмечается признаков нарушений со стороны плода.
Для родовозбуждения при достаточной степени зрелости шейки матки целесообразно применение геля, содержащего простагландин Е2, во влагалище. Препарат применяют в тех случаях, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за акушерских или каких-то других осложнений. Условия и противопоказания для использования вагинального геля такие же, как и при использовании простагландинового геля для введения в канал шейки матки.
Основной целью введения этого препарата является, прежде всего, развитие родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается его положительное воздействие на процесс созревания шейки матки при её недостаточной готовности к родам. При последующем наблюдении и ведении пациенток необходимо соблюдение следующих принципов: каждые 3 часа после введения вагинального геля оценивают состояние шейки матки. Если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после 6 час от момента введения геля, или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно еще 1 или 2 раза, также с интервалом в 6 часов. Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препарат более не вводят. Если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 4 см при регулярной родовой деятельности, возможно вскрытие плодного пузыря, однако не ранее чем через 6 часов после введения геля. При необходимости возможно введение окситоцина внутривенно капельно для родостимуляции, однако, не ранее чем через 6 часов после введения геля.
В процессе наблюдения за роженицей проводят мониторный контроль состояния плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыхания. Коррекция слабой сократительной активности матки и неэффективной родовой деятельности должна предусматривать использование наиболее эффективных медикаментозных препаратов в соответствии с научными данными о механизмах развития родовой деятельности.
В акушерской практике для усиления сократительной активности матки при слабости родовых сил используются различные препараты, которые вводят внутривенно. Наиболее популярным среди них пока еще остается окситоцин. Однако в ряде случаев, например при недостаточно зрелой шейке матки и дородовом излитии околоплодных вод возможно применение внутривенно капельно препарата, содержащего простагландин Е2. А при первичной слабости родовой деятельности целесообразно внутривенное капельное введение препарата, содержащего простагландин F2α.
Особенности применения окситоцина
Результаты проведенных исследований указывают на то, что в процессе искусственного усиления сократительной деятельности матки происходит снижение антистрессовой устойчивости плода, подавление его защитно-приспособительных возможностей. При этом использование окситоцина для усиления родовой деятельности оказывает наименее благоприятное воздействие на течение родов, состояние плода и новорожденного в сравнении с препаратами, содержащими простагландины Е2 и F2α, которые используются с этой же целью и при сходной акушерской ситуации.
Неблагоприятное влияние окситоцина может быть особенно выражено в тех случаях, когда плод ещё до начала родов испытывал гипоксию, а введение окситоцина продолжалось более 3 часов. Выявленные данные подчеркивают высокий риск для здоровья новорожденного при длительном применении окситоцина. Комбинированное внутривенное применение раствора содержащего простагландин F2α и окситоцина в половинной дозировке оказывает более мягкое влияние на плод, и является целесообразным при необходимости усиления схваток в активную фазу родов.
Родостимуляция
Родостимуляция препаратами, содержащими простагландин Е2 позволяет добиться наилучшего эффекта при первичной слабости родовой деятельности, недостаточной зрелости шейки матки и дородовом излитии околоплодных вод. Для достижения наилучшего эффекта от введения препаратов для коррекции слабости родовой деятельности необходимо соблюдение некоторых принципов и условий. Так, перед родостимуляцией важно исключить узкий таз, неполноценность стенки матки вследствие многочисленных или осложненных искусственных абортов или воспалительных процессов.
Применение родостимуляции противопоказано при наличии рубца на матке после кесарева сечения или других операций, а также при неудовлетворительном состоянии плода. Родостимуляция должна как бы имитировать естественное развитие родовой деятельности, чтобы добиться физиологического темпа родов. В процессе родостимуляции осуществляют постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-4 часов. При возникновении чрезмерной сократительной активности матки или при ухудшении состояния плода на фоне введения препаратов родостимуляцию прекращают.
УЗИ сканер HS60
Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.
Готовность шейки матки к родам
Срок родов все ближе, пакеты в роддом уже упакованы, роддом выбран… Однако на очередном осмотре врач заметил, что «шейка ещё не готова», и роды пока не ожидаются.
Что это значит, пора ли волноваться, а если да, то что предпринять? Разбираемся вместе!
Шейка матки во время беременности
Шейка матки (лат. cervix uteri) – это нижний сегмент матки женщины, соединяющий ее со влагалищем. Как мы знаем, шейке матки в период беременности отведена важнейшая роль: она надежно «запирает» матку, тем самым удерживая плод и защищая будущего малыша от инфекций, вредных воздействий.
В норме цервикальный канал шейки матки должен оставаться закрытым до самого начала родов, а если роды не первые, он может приоткрыться на один – два сантиметра примерно за две недели до них. Но ближе к родам шейка должна менять свою структуру. Она становится более мягкой, укорачивается, ее канал постепенно расширяется и при полном созревании начинает пропускать палец внутрь. Такая зрелость матки говорит о скором начале родов. В процессе схваток шейка матки укорачивается, сглаживается и постепенно перед родами открывается на 8-10 сантиметров.
Иногда происходит преждевременное раскрытие канала шейки матки – такая патология называется истмико-цервикальной недостаточностью. Она может возникнуть в результате перенесенных абортов, операций, разрывов в предыдущих родах и по другим причинам.
Изменения шейки матки перед родами
В последние полторы-две недели перед родами организм активно к ним готовится. Шейка матки, как правило, начинает «готовиться к родам» постепенно, в 37-38 недель беременности. Эту подготовку можно заметить по появлению тренировочных схваток. Другой важный признак – отхождение слизистой пробки, закрывающей цервикальный канал.
Усиливается деятельность желез слизистой оболочки канала шейки матки, отчего количество и прозрачность слизи увеличивается. Перед самыми родами нередко бывает выделение из влагалища тянущегося, слизистого секрета желез шейки матки.
Как правило, у первородящих женщин эти признаки появляются раньше, чем при повторных родах – у повторнородящих шейка иногда начинает «готовиться» только в последние сутки перед родами. Но нередки исключения, когда шейка созревает незаметно для женщины или, наоборот, готовится постепенно в течение 3-4 недель. Определить наверняка, началось ли раскрытие, может лишь врач при осмотре на гинекологическом кресле.
Что же, собственно, при этом происходит?
В течение беременности в шейке матки происходит постепенное замещение мышечной ткани на соединительную. В самой же соединительной ткани шейки образуются новые, более гибкие, чем обычные, коллагеновые волокна. Это приводит к рыхлости и укорочению шейки матки, приоткрытию цервикального канала. Такой процесс «созревания» и размягчения начинается снаружи и постепенно доходит до внутреннего зева.
Как это происходит?
Природа предусмотрела естественную подготовку шейки матки к родам. Для этого в организме беременной изменяется гормональный фон: понижается уровень прогестеронов и одновременно повышается уровень эстрагенов и простагландинов. В результате шейка матки постепенно размягчается.
Зрелость шейки матки
” Зрелость шейки матки – это разрыхление ее тканей, укорачивание и сглаживание самой шейки, ее нахождение на центральной оси малого таза, а также появление просвета в цервикальном канале.
Определить степень зрелости шейки матки перед родами очень важно: это позволяет понять, готов ли организм будущей мамы к родам. При незрелости шейки роды могут не начаться вовремя, пойти труднее, может увеличится кровопотеря или даже понадобится кесарево сечение.
Зрелость шейки матки, как уже говорилось, довольно точно определяется при влагалищном осмотре. На 38-й неделе беременности женщину должен осмотреть врач, чтобы определить, скоро ли начнутся роды. Выделяют четыре этапа готовности шейки матки к родам: «незрелая», «созревающая», «неполностью созревшая» и «зрелая».
Степень зрелости шейки матки определяют при осмотре с помощью специальной шкалы (шкала Бишопа), при этом учитываются следующие критерии:
- длина шейки матки – не более 2 см к 38 неделям, 1 или менее см в 40 недель;
- консистенция, то есть ее размягченность;
- проходимость цервикального канала – он должен пропускать один палец;
- ее расположение по осевой линии таза, то есть в центре влагалища.
Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов, сумма всех баллов определяет степень зрелости шейки матки. Зрелой считают матку при 6-8 баллах, созревающй – при 4-5 баллах, незрелой — при 0-3 баллах. Учтите, что эта оценка не абсолютно точна и зависит от квалификации врача. И не стоит переживать, если, к примеру, ровно в 39 недель зрелость шейки составила всего 2 балла. Она вполне может успеть «дозреть» даже за пару дней!
Если шейка матки не готова к родам
Бывает, что, хотя предполагаемый срок родов наступил, шейка матки не созрела. Незрелость шейки – это диагноз: в таком состоянии шейка будет препятствовать успешному рождению ребенка. Проводить стимулирование в родах в таких случаях обычно не показано, шейка матки должна готовиться к родам заранее.
Чаще всего незрелость шейки матки связана с недостаточной выработкой организмом беременной эстрогенов. Поэтому в группу риска по возможной незрелой шейке матки входят в первую очередь беременные с гормональными нарушениями:
- гипопластический (инфантильный) тип сложения,
- нарушение менструальной функции (особенно по типу гипоменструального синдрома),
- привычное невынашивание беременности,
- гормональная форма бесплодия в анамнезе.
Кроме того, к группе риска относятся женщины, перенесшие операции на шейке матки, а также с многочисленными выскабливаниями полости матки в анамнезе.
Шейка матки обычно бывает не готова вовремя к родам по причине недостаточно эластичной ткани либо из-за излишнего напряжения мышц.
Если роды пойдут с незрелой шейкой, то риск появления внутренних разрывов очень велик. Кроме того, если родовая деятельность начинается, а пути не готовы к открытию, ребенок может травмироваться. В случае, если роды затягиваются, применяется кесарево сечение.
Поэтому в подобных случаях врачи рекомендуют за неделю-две до родов ускорить процедуру созревания шейки. На сроке в 39 недель, если шейка матки твердая, длинная, ригидная, плотно закрыта, то врач посоветует подготовить ее к родам (как именно – расскажем ниже). Но бывают случаи, когда приходится готовить шейку матки к родам искусственными способами.
” Важно: не надо путать подготовку шейки матки со стимуляцией родовой деятельности! Подготовка чаще всего предполагает использование так называемых «народных средств», и противопоказаний к ней немного. Стимуляция же проводится только в стационаре, и решение о стимуляции принимает только врач.
Подготовка шейки матки к родам (preinduction, cervical ripening) – мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам. Проводится в ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.
Если врач считает нужным специально подготовить шейку матку к родам, он дает женщине необходимые рекомендации.
Показания для стимуляции шейки матки:
- неудовлетворительное состояние плода (например, задержка его внутриутробного развития);
- гестоз, в случае, если лечение не дает результатов;
- гемолитическая болезнь плода, развитие которой провоцирует резус-конфликт плода и матери;
- перенашивание беременности;
- нужно приблизить роды по медицинским показаниям со стороны матери;
- родовая деятельность начинается, а родовые пути к ней не готовы.
Подготовка шейки матки к родам в домашних условиях
Противопоказания:
- анатомически узкий таз,
- неправильное расположение плода,
- тазовое предлежание,
- предлежание плаценты.
Применять любой метод можно только, посоветовавшись с врачом.
Весьма известным способом подготовки организма, в том числе шейки матки, к родам является секс без презерватива. Заниматься им врачи советуют примерно с 37 недели беременности. Помимо механической стимуляции (по сути, массажа), мужская сперма содержит много простагландинов, помогающих созреванию шейки. А оргазм провоцирует сокращение матки, то есть родовую деятельность. Разумеется, оба партнера должны быть здоровы.
Другой распространенный способ подготовки шейки матки к родам – употребление отваров различных растений: листьев малины, ягод шиповника, ягод и листьев земляники, травы зверобоя, пустырника, боярышника.
Однако к этому методу следует отнестись осторожно: в больших количествах отвары трав могут спровоцировать преждевременные роды, а также вызвать аллергическую реакцию.
При стимуляции сосков и ареолы усиленно вырабатывается окситоцин, помогая созревать шейке матки и стимулируя схватки. Поэтому неторопливый, умеренный и обязательно комфортный по ощущениям массаж сосков при доношенной беременности 1-2 раза в сутки вполне допустим.
Выполнять массаж можно только кончиками пальцев или с помощью контрастного душа (гидромассаж). Растирать же соски полотенцем или жесткой мочалкой, хотя такой совет можно услышать нередко, не следует. Это может привести к травмированию груди и даже к ее инфицированию.
Хорошим средством подготовки шейки к родам является масло вечерней примулы. Ее принимают перед едой, с 36 недели по одной капсуле, а с 38 – по две. Жирные кислоты, содержащиеся в масле, увеличивают выработку простагландинов, однако перед его применением следует проконсультироваться с врачом!
Похожим действием обладает рыбий жир и растительные масла – оливковое, подсолнечное. Хорошо есть жирную рыбу, салаты, заправленные растительным маслом, можно понемногу пить оливковое масло (до 1 ст. л.). В оливковом масле присутствует арахидоновая кислота – предшественница простогландинов: в рыбе содержатсят жирные кислоты, влияющие на организм так же, как и масло примулы.
Для подготовки шейки матки к родам также хорошо использовать занятия специальной гимнастикой.
- Сидя на стуле, немного наклонитесь вперед. Сжимайте и разжимайте мышцы влагалища 10 – 12 раз ежедневно.
- Лежа на спине, разведите ноги в стороны, согнув в коленях. Напрягайте мышцы влагалища до 5 минут, затем отдыхайте, повторите 8-10 раз.
- «Лифт». Стоя, напрягайте интимные мышцы, медленно наращивая силу сжатия. Останавливайтесь на каждом «этаже», затем плавно спускайтесь.
Наши сибмамы тоже знают немало способов ускорить созревание шейки матки.
Вот некоторые из них:
- побольше ходить и плавать,
- делать массаж уха и мизинца;
- пить чай с лимоном, горьким шоколадом и медом.
Подготовка шейки матки к родам в стационаре
Противопоказания – те же, что и для домашней подготовки:
- анатомически узкий таз,
- неправильное расположение плода,
- тазовое предлежание,
- предлежание плаценты.
” Решение о том, что нужна медикаментозная подготовка шейки матки к родам, принимает только врач.
Он при этом учитывает не только особенности течения беременности, но и состояние здоровья женщины. Относительными противопоказаниями могут быть такие заболевания, как бронхиальная астма, эпилепсия, нарушение функций почек или печени, заболевания сосудов и сердца.
Основными методами подготовки шейки в стационаре являются:
Введение простогландинов. В цервикальный канал женщине вводится специальный гель, в составе которого есть простагландины. Иногда препараты вводятся внутривенно.
Введение ламинарий — тонких палочек из морских водорослей (морской капусты). Их также вставляют в канал шейки матки, где они пропитываются слизью, при этом сильно набухая, чем провоцируют механическое его раскрытие. Кроме того, в них содержится арахидоновая кислота, которая помогает выработке простагландинов.
Механическое раскрытие вручную при осмотре. Многие женщины знают, что после подобного, довольно чувствительного, осмотра на гинекологическом кресле вскоре начинаются роды.
Применение спазмолитиков в виде свечей, таблеток или инъекций. Они помогают расслабить шейку матки, снять мышечное напряжение и боль, повысить эластичность стенок влагалища.
Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение. (клинический протокол) https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/017_2012.pdf
Готовность шейки матки к родам https://diagnostik-medcenter.ru/zhenskoe-zdorove/gotovnost-shejki-matki-k-rodam.html
для беременных Другие статьи автора
Как подготовить шейку матки к родам, степень зрелости
При спонтанном развитии родовой деятельности у женщин со зрелой шейкой матки и наличием симптомов гипоксии плода допустимо ведение родов через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем и при условии лечения гипоксии.
При удовлетворительном состоянии плода, целом плодном пузыре проводят подготовку беременной к родам. С этой целью обычно используют простагландин Е2 в виде геля или вагинальных свечей, реже применяют простагландин F2, внутривенно (Савельева Г.М., 2000; Чернуха Е.А., 1999; Alexander J.M., et al. 2000).
M.J. Fassett el al. (2000) приводят предварительные данные об успешном использовании мефипристона ( RU 486) для подготовки шейки матки к родам.
За рубежом многие акушеры для подготовки шейки матки и родовозбуждения назначают мизопростол (ПГЕ). В нашей стране имеются единичные исследования по использованию мизопростола и мифегина в акушерской практике (Краснопольский В.И. и Гаспарян Н.Д., 2002) .
Заслуживает внимания применение для родовозбуждения отслаивания плодного пузыря. По данным S.W. Mc Col-gin et al. (1993), отслаивание плодных оболочек приводит к повышению уровня простагландинов в плазме крови, M.Boulvain et al. (1999) провели обзор 13 исследований, посвященных этому методу. Установлено, что отслаивание плодного пузыря привело к вызыванию родов и предотвращению перенашивания беременности почти у 2000 беременных. Роды обычно наступали в течение 48 ч. Осложнении не наблюдалось, частота кесарева сечения была не выше, чем в контрольной группе.
Ряд акушеров (Vengalil S.R. et al, 1998; Goldman J.В. н WigLon T.R., 1999; Guinn D.A. et al., 2000) для созревания шейки и индукции родов с успехом используют экстраамниальное введение изотонического раствора хлорида натрия через катетер Фолея, баллон которого наполнен 30 мл раствора.
Имеются сообщения об успешном использовании ламинарий, вводимых интрацервикально, для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждеиию. Полагают, что созревание шейки матки связано с усилением синтеза простагландинов (Guinn D.A. et al. 2000).
В нашей стране с этой целью используется фолликулин или эстрадиола дипропинат ( 20 000-30 000 ЕД) внутримышечно в течение 3-х дней и более, витамины С, B6, глюкоза, кокарбоксилаза и др.
С целью родоразрешения применяют медикаментозные, хирургические (амниотомия, отслаивание оболочек и др.) или комбинированные методы родовозбуждения. Родовозбуждение следует проводить под тщательным мониторным контролем за сократительной деятельностью матки, сердечной деятельностью плода, динамикой раскрытия шейки матки (ведение партограммы), характером вставления и продвижением предлежащей части плода.
При оценке любого метода родовозбуждения следует учитывать не только его эффективность, но и особенности течения родов и влияние метода на плод. Эффективность родовозбуждения зависит, в основном, от готовности организма беременной к родам и меньше – от используемых медикаментозных средств. Необосновано мнение врачей начинать родовозбужденпе (родостимуляцию) с использования слабых сокращающих матку средств и при необходимости переходить к более эффективным. При такой тактике ведения теряется, прежде всего, фактор времени, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод и наступает утомление роженицы. Многократное применение одной и той же медикаментозной схемы является нецелесообразным.
Так, при наличии готовности к родам у женщин с переношенной беременностью, умеренном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение целесообразно начинать при целом плодном пузыре путем внутривенного введения окситоцина или простагландина F2a или их комбинации и при установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки 3-4 см) произвести амниотомию.
В родах следует проводить обезболивание, методом выбора является эпидуральная аналгезия. Каждые 3-4 ч проводят профилактику гипоксии плода.
При небольшом количестве околоплодных вод, гестозе и некоторых других патологических состояниях, сочетающихся с перенашиванием беременности, родовозбуждение следует начинать с аминотомии с последующим введением оксито-тических средств.
При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 3 – 5 часов, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод или выявлении другой акушерской патологии в родах, при развитии гипоксии плода показано кесарево сечение.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Как правильно подготовить шейку матки к родам и когда это действительно необходимо
Беременность — сложный процесс, где все изменения на любых этапах регулируются при помощи гормонов. Всю беременность матка обеспечивает надёжное удержание плода, шейка матки плотно сомкнута. Чем ближе к сроку родов, тем больше изменяется гормональный баланс, матка подготавливается к противоположной миссии — помочь плоду покинуть её. Как подготовить шейку матки к родам, что для этого потребуется и нужно ли вмешиваться в природные механизмы?
Физиология процесса
Шейка матки почти 40 недель находится в напряжении, её мышцы прочно удерживают зев закрытым. Но чем ближе срок родов, тем важнее становится созревание шейки, то есть способность максимально расслабиться, чтобы беспрепятственно пропустить наружу созревший плод. Из плотно замкнутого мышечного мешка матка должна превратиться в открытый, эластичный родовой путь, достаточно широкий для беспрепятственного прохождения головки ребёнка.
В третьем триместре сложный ансамбль гормонов работает на размягчение зева, увеличение эластичности тканей. Главную роль в процессе играет повышающееся количество эстрогена, запускающего выработку других катализаторов родовой деятельности. Концентрация прогестерона при этом плавно снижается. Все перемены происходят сами собой и обычно не требуют вмешательства.
После 37 недели врач при каждом влагалищном осмотре оценивает зрелость шейки матки. Это не означает, что матка уже обязательно должна быть готова к родам. Часто процесс созревания проходит стремительно, занимая всего несколько дней. Быстрое созревание шейки матки характерно для повторных родов.
Степень зрелости шейки матки выражают в баллах и определяют по нескольким критериям: длина шейки, степень её размягчённости, проходимость (раскрытие), расположение относительно центра таза. По каждому показателю засчитывают баллы.
Оценка степени зрелости шейки матки по Бишопу:
Признак | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
Консистенция | Плотная | Размягчена по периферии | Мягкая |
Длина | Более 2 см | 1-2 см | Менее 1 см |
Открытие цервикального канала | Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца | Наружный зев пропускает один палец | Наружный зев пропускает два пальца |
Положение | Отклонение кзади | Кзади или чуть кпереди | По оси малого таза |
В сумме они составят число, определяющее готовность (зрелость) шейки матки:
- от 0 до 2 — незрелая;
- от 3 до 4 — недостаточно зрелая;
- от 5 до 8 — зрелая.
Показатель в 6 баллов означает, что шейка укоротилась до 2-х см, цервикальный канал расширен минимум на один палец, зев расположен точно по центру влагалища (без отклонений к лобку или к позвоночнику), ткани расслабленные, рыхлые. Такая оценка свидетельствует, что роды могут начаться в ближайшее время.
Если на сроке 38 — 40 недель шейка матки не сглаживается, не начинает открываться, то существует вероятность начала родовой деятельности при неготовой «ригидной» шейке матки. Такое состояние грозит разрывами тканей для матери, гипоксией плоду и часто становится показанием для кесарева сечения. Для своевременной подготовки шейки матки к родам существуют медицинские методы и процедуры.
Медицинская подготовка
Чаще всего организм сам включает нужные процессы в правильный момент. Вопрос о необходимости медикаментозной стимуляции созревания маточной шейки ставится в таких случаях:
- Перенашивание беременности (более 41 недели).
- Внутриутробные нарушения развития плода.
- Признаки гипоксии плода (по КТГ).
- Резус-конфликт или гестоз, если показаны естественные роды.
- Показания к срочному родоразрешению по диагнозу матери.
Незрелую шейку матки готовят к родам заранее, начинают процедуры за 1 — 2 недели (по показаниям — за месяц) до предполагаемых родов. Могут быть назначены препараты в виде капсул, таблеток, свечей, внутривенных инъекций. Кроме медикаментозных средств, используются и другие приемы.
Чаще всего применяют такие способы стимуляции:
- Мифепристон (таблетированный препарат) блокирует действие прогестерона, считается самым безопасным на сегодня способом подготовить шейку матки к родам за короткий период времени.
- Гели с простагландином (путём введения в цервикальный канал) эффективны при созревающей шейке матки.
- Ламинария (водоросль, морская капуста) в виде тончайших палочек вводится в канал шейки матки для его расширения; метод применяется при наличии большого запаса времени до родов и незрелой шейке матки.
- Механическое раскрытие пальцевым методом или при помощи баллона Фолея (достаточно болезненный, хотя и действенный приём при невозможности медикаментозного воздействия).
Спазмолитики и бета-блокаторы показали свою неэффективность по сравнению с перечисленными методами, почти не используются в современной акушерской практике.
Интересно знать! Количество вырабатываемого эстрогена зависит от состояния плода. При его достаточной зрелости плацента начинает продуцировать активные эстрогены, подготавливая организм к родам. Введение эстрогенов извне не влияет на созревание матки и блокируется организмом матери, потому в последние годы не применяется.
Что можно сделать дома?
Существует много приёмов, помогающих ускорить созревание шейки матки самостоятельно в домашних условиях. Несколько простых, естественных методов домашней подготовки к родам:
- Регулярные прогулки: обычная ходьба и подъём по лестнице. Постепенное давление головки ребёнка на незрелую шейку матки вызывает выброс гормона окситоцина, отвечающего за родовую деятельность, что помогает созреванию.
- Физическую активность не стоит ограничивать. Работа по дому, специальные упражнения, плавание укрепляют организм, подготавливают мышцы к родовым нагрузкам (без фанатизма!).
- Стимуляция сосков (легкое растирание пальцами) провоцирует выработку окситоцина. Проводится по 5 минут трижды в день.
- Секс без предохранения механически стимулирует влагалище и доставляет к шейке матки вместе со спермой простагландины, размягчающие мышцы. Регулярная половая жизнь полезна при отсутствии противопоказаний.
Даже просто изменив питание, можно значительно помочь организму. В недели, завершающие беременность, рекомендуется отказаться от мяса, ежедневно есть жирную рыбу, употреблять растительные масла, витаминные коктейли, соки из свежих фруктов. Как источник жирных кислот, способствующих выработке простагландинов, принимают аптечные капсулы с маслом примулы вечерней (по рекомендации врача!).
Внимание! Любые влагалищные орошения и клизмы допустимо проводить только по согласованию с гинекологом. Клизма способна вызвать схватки и спровоцировать родовую деятельность.
Помогают созреванию шейки матки отвары и настои некоторых растений. Отвар листьев малины пьют по половине стакана перед едой ежедневно. Настоянные за ночь в кипятке плоды шиповника процеживают и принимают утром натощак как чай по 200 мл. Готовят компот из земляники с листьями. Такие способы обычно не вызывают побочных эффектов, действуют мягко, благотворно влияют на весь организм.
Аптечные спиртовые препараты (например, настойку боярышника) допустимо принимать только по рекомендации лечащего врача. При нормальном ходе беременности, когда матка подготавливается самостоятельно и в срок, излишняя стимуляция ей не нужна.
Упражнения и дыхательные техники
На специальных курсах для будущих мам проводится лечебная гимнастика, все необходимые упражнения изучаются под врачебным контролем. В домашних условиях без опасений можно применять следующие упражнения для увеличения эластичности мышц, участвующих в родах:
- приседания, сидение на корточках (обязательно следить, чтобы пятки не отрывались от пола);
- поднимание ног в стороны — проводится стоя с упором на спинку стула;
- подтягивание согнутых ног (попеременно) к животу из положения стоя, помогая себе руками;
- упражнения Кегеля (поддерживающие в тонусе мышцы промежности и тазового дна) рекомендуется выполнять в течение всего срока беременности, полезны они будут также после родов;
- предпочтительны позы для сидения со скрещенными ногами (поза лотоса или «по-турецки», положение «бабочка»).
Приседания разрешено выполнять только при нормальной высоте матки или высоком положении плода, это поможет головке занять правильное положение в малом тазу. Если противопоказаний нет, хорошо тренировать мышцы следующим упражнением: широко расставить ноги, руки вытянуть перед собой, по возможности глубоко присесть и переносить вес тела с правой ноги на левую и обратно. Выполнять в медленном темпе столько раз, сколько будет комфортно.
Для подготовки к естественным родам одним из важнейших факторов является психологический настрой. Избежать страхов, паники, а значит — мышечных спазмов как в дородовой период, так и в родах помогает тренировка дыхания.
Для полного расслабления мышц, беспрепятственного открытия матки показано медленное брюшное дыхание: вдох носом с выпячиванием живота — выдох ртом (сквозь губы, сложенные трубочкой), мышцы таза и пресса подтянуть. Соотношение вдоха и выдоха по длительности 1:2. Расслабляющее дыхание желательно тренировать заранее, занимаясь гимнастикой, чтобы оно стало привычным.
Спокойствие и уверенность, что все процессы протекают нормально, очень важны для женщины на завершающем этапе беременности. Простые способы психологической и физической подготовки помогают повысить готовность шейки матки к естественным родам, избежать разрывов и травм, а врачебный контроль на всех этапах гарантирует своевременную помощь при необходимости.